一、抑郁症

抑郁症在不同严重程度的脑外伤后都很常见，但是其患病率的变化范同很大(11%-77%)。流行病学研究显示，既往有脑外伤病史的患者有11%～21%患有抑郁症。在创伤诊治中心、医院或大样本的门诊病人的研究中，抑郁症的发病率在14%-42%。近期严格的对照研究发现，抑郁常在伤后第1年出现，随着时间的延长其发病率降低。研究者报道，脑外伤患者在受伤前患有精神疾病的概率比较高，如有情绪抑郁或药物滥用。

Hibbard及其同仁纵向队列研究评估在社区居住的位中重度脑外伤成年患者。平均在外伤后2.5年和约再过12个月后进行评估。研究显示48%的患者在第1次或是再次评估中不符合明显情绪障碍的标准，29%在首次判断时被诊断为有明显抑郁而再次评估时消失，lO%是迟发性抑郁（第1次未诊断而在第2次被诊断），有l4%的患者诊断为慢性抑郁（两次判断都诊断为抑郁）。

抑郁有许多不同的原因，可能继发于脑外伤或继发于脑外伤继发症，也可能与原始的脑损伤无关。研究推测，抑郁可能直接或间接来自脑外伤的生物学后果，也可能是一个与脑外伤相关的缺陷和问题的心理反应，或者是两者皆有。一个专业和科学文献永恒的主题，研究方法的差异的科学的局限性，使得很难透彻地理解脑外伤患者抑郁的患病率、病因以及其自然病史。此外，大部分文献（如前面段落描述的）是关于中度或重度脑外伤后的抑郁。一个关于轻型脑外伤后抑郁的患病率调查见表22-10。

表22-10轻型脑外伤患者抑郁流行学概率总结

当患者脑外伤几个月后报告有症状和问题时，鉴别诊断决定不同的处理方式。抑郁症震

荡后综合征之间很难给出明确的界限，一些研究者建议使用抗抑郁药治疗或认知行为疗法。当然，如果抑郁症仅仅类似震荡后综合征，药物和心理治疗将是明确的选择。那些建议认知行为疗法已经提出了治疗方案，提出的治疗方案以CBT原则为基础但根据震荡后综合征做出调整，这种方案也建立在症状及脑损伤相关的信仰体系之上。

当然，抑郁在脑外伤病人中相当常见，即使并没有比一般外伤的患者更常见。一个有脑外伤史患者的抑郁表现，因为症状的重叠，难以被诊断为持续性脑震荡后遗症。Iverson报道持续震荡后综合征在抑郁患者中误诊率可能很高。住院或门诊诊断的64位抑郁症患者，在DSMⅣ结构化临床访谈中有独立确认的诊断。这些患者完成了BritishColumbia震荡后量表，旨在评估震荡后综合征发作频率和严重程度的16个测试项，以ICD-10为基础上。类震荡后综合征的具体概率在31%-86%，属于轻型或是略重，1l%-58%属于中型或是重型损伤。约9/10抑郁症患者在自我报告中符合持续震荡综合征，约有5/10以上患耆符合非手术治疗的诊断（既往没有轻型脑外伤）。抑郁在慢性疼痛巾也相当常见，这与增加这些患者残疾相关。因此，在脑外伤后出现慢性疼痛、抑郁或者两者皆有的患者，有可能符合震荡后综合征的诊断标准，即使与轻度颅脑损伤相关的问题早已解决。

二、创伤后应激障碍

创伤后应激障碍(PTSD)见于一些经历或目睹创伤性事件(要排除迟发性的)时或之后马上感到强烈害怕、无助、恐惧的人。大多数人的症状在最初几天内（实际上是最初的24h）出现。这种创伤性事件持续反复地感受到：①烦人地、痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉；②噩梦：③似乎创伤事件正在重现的动作或感受（如分离性重现）；④暴露于作为此创伤事件的象征或部分类似的事物（如想象或外来视觉提示物）时，出现强烈的心理痛苦；⑤暴露于作为此创伤事件的象征或部分类似的事物时，出现生理反应。除持续反复经历外，对此创伤相关事物作持久的回避，对一般反应显得麻木。同避和反应麻木包括：①避免与创伤有关的思想、感受、或谈话；②避免能引起回忆创伤的活动、地点或人物；③感受与他人感觉脱离及疏远；④感觉前途渺茫（如对事业、婚姻、孩子及正常生活没有期望）。此外，还表现出持续性警觉性增高的症状：①难以入睡或睡眠不深；②易激惹或易发怒；③集中注意困难；④警觉过度；⑤过度的惊恐反应。如果在创伤1个月后符合标准的患者，可以诊断为PTSD；

交通事故发生PTSD不是很常见，估计其男女发生率分别为9%、12%及6.3%和8.8%。实际上，90%的人交通事故后不会发展到PTSD。相比之下，也只有5%的人在自然灾害后会发生PTSD。在年9月11日恐怖分子袭击美国五角人楼后，有l4%的幸存者在7个月后出现PTSD。性侵犯造成PTSD的发生率最高，估计有46%-80%。

PTSD病人与持续性轻型脑外伤病人有相同的症状。例如，在例PTSD患者样本中，89%易激惹，56%记忆同难，92%注意力集中困难，90%入睡困难。是否经历脑外伤后出现PTSD仍足一个有争论的令人困惑的问题。虽然有资料证实轻型脑外伤与PTSD是互相排斥的，但也有研究者提出令人信服的理论，在某些情况下，脑外伤病人如何出现PTSD。概念问题的争论核心在于，丧失创伤性事件记忆的人能否出现PTSD。换言之，对于毫无记忆的事件如何使你受到精神创伤？你又如何通过幻觉重现、印象或者梦再次经历你根本就不记得的事件？可能存在某种记忆缺失期之外的创伤事件的记忆岛机制（医院里气管切开行呼吸机辅助通气恢复意识），或是所谓的精细认知。

新近的对照研究为更好地理解这个问题提烘额外的信息。Gil及其同仁前瞻性研究出现轻型脑外伤的意外受害者，医院接受观察，分别在24h内，1周，3个月及6个月进行评估。外伤后6个月，14%符合PTSD诊断标准。外伤后6个月PTSD的预测因子：①在外伤1周后出现PSTD症状、抑郁性症状、焦虑症状；②既往精神异常史；③对事故的记忆。对事故当时存在记忆的患者有13/55(23%)在外伤后6个月出现PTSD。相比之下，对当时没有记忆的发生PTSD的只有4/65(6%)。因此，迄今为止，文献明确表明对事故无记忆有可能使个人免于发展为PTSD。

轻型脑外伤患者在外伤后最初几乎无特征性表现，临床医师在诊断PTSD时应非常谨慎。PTSD症状的出现通常很迅速，如俄克拉荷马市爆炸事件，76%幸存者当天就出现PTSD症状。绝大多数研究显示延迟性PTSD很少见。如俄克拉荷马市爆炸事件中或大规模枪杀中没有出现延迟性PTSD。因此，如果延迟现象出现，可能是以下因素的共同结果：①诊断标准及方法敏感性低；②回避行为的个体差异掩盖了其他PTSD症状；③创伤后应激园子加重心理压力；④延迟补偿动机。就像Gil及其同事在研究中描述，如果出现以下情况，轻型脑外伤患者很可能出现PTSD的危险性增加：①既往有精神疾病史；②对事故存在记忆；③在外伤后24h或第1周体现主要症状。

三、阿尔茨海默病的风险

关于轻度、反复轻度、中度、或重度脑外伤是否会增加阿尔茨海默病(AD)发生的风险的研究兴趣是相当大的讨论相关文献之前，从更广范围来考虑关于AD风险的文献是重要的。毫无疑问，年龄是AD最大的危险因素。年龄越大发展成AD的机会越大。一些Meta分析研究一致发现，世界范围内AD患病率随年龄增长而增高。Jorm及其同事早期关于22项研究的Meta分析发现，每增加4.5岁AD患病率就翻l倍；年龄组分层研究AD患病率如下：65-69岁(1.4%)、70-74岁(28%)、75-79岁(5.6%)、80-84岁(11.1%)、85-89岁(23.6%)。根据美国人口普查数据，Hebert及其同事估计，年美国有万人患有AD，随着人口老龄化，到年将会有万AD患者。

从近期的文献研究可以发现，对其他危险因素的科研兴趣也是很高的，比如：遗传，特别是载脂蛋白E(APoE)基因；遗传及高脂肪饮食；氧化性应激，蛋白质代谢紊乱及相互作用；锌代谢；脑血管疾病和血管危险因素；心血管疾病，特别是周围动脉疾病；高胆同醇血症，血浆总同型半胱氨酸的浓度升高和血清叶酸浓度低；中年肥胖；小神经胶质细胞功能的丧失；退黑激素减少；重金属暴露；以及缺乏锻炼。随着血管危险因素增加（糖尿病-高血压病-心脏病-近期吸烟），AD风险增高，最近的研究显示糖尿病和吸烟是最强的独立或者协同的危险因素；心理健康问题，如成年人抑郁史，尤其是男性，也已经是增加AD风险的危险因素。甚至一个男人的身高也与AD发生相关！身高矮的男人风险相对高（大概与儿时营养和其他痴呆危险因素相关）。中年人观看太多电视电是一个危险因素，大概这意味着智力刺激性活动减少。

在过去的20年里，相当