「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。

作者：杨宵

所在单位：成医院

贫血是指人体外周血细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。由于红细胞容量测定较为复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。

贫血分类

1、按照贫血进展速度分急、慢性贫血；

2、按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；

3、按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；

4、按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。

贫血的临床表现

贫血的病因，血液携氧能力下降的程度，血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临床表现。

1、神经系统

头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等，这些都是贫血缺氧导致神经组织损害所致常见的症状。小儿贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。

2、皮肤黏膜

苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现。贫血时机体通过神经体液调节进行有效血容量重新分配，相对次要脏器如皮肤、黏膜则供血减少；另外，由于单位容积血液内红细胞和血红蛋白含量减少，也会引起皮肤、黏膜颜色变淡。粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤、黏膜的另一类表现，可能还与贫血的原发病有关。溶血性贫血，特别是血管外溶血性贫血，可引起皮肤、黏膜黄染。

3、呼吸循环系统

贫血时红细胞内合成较多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降低血红蛋白对氧的亲和力，使氧解离曲线右移，组织获得更多的氧。气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。故轻度贫血无明显表现，仅活动后引起呼吸加快加深并有心悸、心率加快。贫血愈重，活动量愈大，症状愈明显。重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。长期贫血，心脏超负荷工作且供氧不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心律失常和心功能不全。

4、消化系统

贫血时消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，出现腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。长期慢性溶血可合并胆道结石和脾大。缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症。巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。

5、泌尿生殖内分泌系统

血管外溶血出现无胆红素的高尿胆原尿；血管内溶血出现血红蛋白尿和含铁血黄素尿，重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、急性肾衰竭。长期贫血影响睾酮的分泌，减弱男性特征；对女性，因影响女性激素的分泌而导致月经异常，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。长期贫血会影响各内分泌腺体的功能和红细胞生成素的分泌。

贫血对妊娠的影响

贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害，在某些贫血较严重的国家和地区，是孕产妇死亡的重要原因之一。

1、对孕妇的影响

贫血孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力也差，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。世界卫生组织资料表明，贫血使全世每年数十万孕产妇死亡。例如：重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生期高血压或妊娠期高血压性心脏病；严重贫血对失血耐受性降低，易发生失血性休克；贫血产妇抵抗力，容易并发产褥感染。

2、对胎儿的影响

孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势。而铁通过胎盘由孕妇运至胎儿是单向运输，不能逆向转运，所以胎儿缺铁程度不会太严重。但当孕妇患重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。

妊娠期贫血的诊断标准

由于妊娠期血液系统的生理变化，妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠妇女。世界卫生组织的标准为，孕妇外周血血红蛋白＜g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。妊娠期贫血根据Hb水平分为轻度贫血（-g/L）、中度贫血（70-99g/L）、重度贫血（40-69g/L）和极重度贫血（40g/L）。

缺铁性贫血

缺铁性贫血是属于缺铁和铁利用障碍性贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，红细胞形态变小，中央淡然区扩大，属于小细胞低色素性贫血。

缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血95％，由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加，对铁的需要量增加，尤其在妊娠中晚期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，均可引起贫血。

1、病因

1)孕前体内缺铁月经过多、偏食或者存在慢性胃肠道疾病。

2）孕期铁的需要量增加以每毫升血液含铁0.5mg计算，妊娠期血容量增加需铁-mg。胎儿生长发育需铁-mg。故妊娠期需铁约0mg。而普通人每日饮食中含铁约10-15mg，吸收利用率仅为10%，即1-1.5mg，妊娠中晚期最大吸收率可达40％，仍不能满足需求，若不给予铁剂治疗，容易耗尽体内储存铁造成贫血。

3）铁摄入不足和吸收差妊娠反应严重，导致铁摄入不足；胃液分泌减少，影响铁的吸收等等。

4）妊娠合并症及并发症如慢性感染、寄生虫病、肝肾疾病、妊娠期高血压、产前产后出血等。

2、诊断

1）病史既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱致的营养不良病史等。

2）临床表现轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。

3）实验室检查

①血象：外周血涂片为小红细胞低血红蛋白性贫血。血红蛋白＜g/L，红细胞＜35﹡／L，血细胞比容＜0.30的，红细胞平均体积（MCV）＜80fl，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）＜32%，而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。

②血清铁蛋白：是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入的影响，能准确反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。分为三个阶段：i铁减少期：仅有铁储备减少，表现为血清铁蛋白降低（＜20μg/L）；ii红细胞生成缺铁期：因缺乏足够的铁而影响到血红蛋白生成导致机体含铁酶减少及铁依赖性酶活性降低，但尚未出现贫血；iii缺铁性贫血期：血常规提示血红蛋白下降。贫血患者血清铁蛋白＜20μg/L时应考虑缺铁性贫血。血清铁蛋白＜30μg/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会上升，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断；

③血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度：前两者易受近期铁摄入、昼夜变化及感染等因素影响；转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标；

④网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。

⑤骨髓象：红系造血呈轻度或中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主．骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准，可见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。但为有创检查，仅适用于难以诊断贫血原因的患者。

3、鉴别诊断

小细胞低色素的贫血患者，首选铁剂治疗试验，治疗2周后，Hb升高，提示为缺铁性贫血；治疗无效者，需进行鉴别诊断，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产检检查时常规筛查地中海贫血。

预防

妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的贮备。孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物。在产前检查时，孕妇必须定期检测血常规，尤其在妊娠晚期应重复检查。有条件者检测血清铁蛋白。

治疗

治疗原则是补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因。一般性治疗包括增加营养和食用含铁丰富的饮食，对胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理等。

（一）一般原则

1、铁缺乏和轻中度贫血以口服补充铁剂为主，并且改善饮食，进食富含铁的食物，同时去除膳食中影响铁吸收的因素。

2、重度贫血口服铁剂或者注射铁剂治疗，可少量、多次输注浓缩红细胞。

3、极重度贫血输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。

4、产后出血或者产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。

5、血红蛋白恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月，补充铁储备，以免再次出现贫血。

6、对Hb＜g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁-mg/d，持续三个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。

(二)营养治疗

通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15％（1％-40％）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95％为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡可等。

（三）口服铁剂

一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的缺铁性贫血孕妇应补充元素铁-mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3-4周后增加20g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，可予口服铁剂。治疗效果取的于补铁开始时的Hb水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。

为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前lh口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。

（四）注射铁剂

不能耐受口服铁剂、依从性不确定或者口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快的恢复铁储存，升高Hb水平。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效由于口服硫酸亚铁。注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量（mg）=体重（Kg）﹡（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）﹡0.24+储存铁量（mg）；目标值是使Hb达到g/L，储存铁量=mg。

由于注射铁剂存在注射部位疼痛、头痛、头晕、偶有致命性过敏反应等不良反应，而游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，因此，在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。

注射铁剂的禁忌症：注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

（五）输血

输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。当Hb＜70g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量、多次输红细胞悬液，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。Hb在70-g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。输血同时可口服或者注射铁剂。

（六）产时及产后的处理

重度贫血产妇于临产后应配血备用。严密监护产程，防止产程过长，可阴道助产缩短第二产程，但应避免发生产伤。积极预防产后出血，出血多时应及时输血。产程中严格无菌操作，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60-s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。

作者

杨霄排版

兔老师

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