胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症。胁痛是临床上的常见病证，现代医学中的很多疾病均可导致胁痛，尤其以肝炎所致胁痛最为常见，如急性肝炎、慢性肝炎、迁延性肝炎、淤胆型肝炎、免疫性肝炎、肝硬化等，然无论何种疾病，凡引发以胁痛为主要临床表现者，均可参考本病证辨证论治。

本文拟对治疗肝炎所致胁痛十法进行系统总结，以期能更好地指导临床治疗。

1、疏肝解郁法

肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜条达舒畅而恶抑郁，其气温和，有如春天生升之特点，生理情况下起着生生不息、化生无穷的作用，凡人体之升降出入、营卫气血的运行，必借肝之疏泄才能条达。

肝炎病人因为湿热毒邪内侵，影响肝脏正常的疏泄功能，就会出现肝气不疏的表现，如胁肋胀痛，食欲不振，口苦咽干，面色发青，喜长叹息，神情默默等症，治疗以疏肝理气解郁为治，方用小柴胡汤加减。

在整个肝炎的治疗过程当中，都不能忘记疏肝解郁的法则，本法要贯穿肝炎治疗的始终，所以临床常用柴胡剂加减，其理也在于此。

对于肝气郁结，疏泄不利所致的肝炎胁痛，也用柴胡疏肝汤、四逆散等加减治疗。

若肝郁化热，症见：胸胁胀满而痛，胃脘痞塞，嗳气，嗳则少宽，口苦，咽干，心烦目眩，舌质红，苔黄白相兼，脉弦细而数。治宜轻清宣散，方用加味四逆散。

若肝郁挟寒，症见：胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，脉左关弦迟。治以疏解肝郁，佐以温通，方用加味抑肝散。

若肝郁挟食，症见：胸胁胀满疼痛，稍食则胀甚，伴有嗳腐吞酸，噫食臭味，时时欲吐，舌苔黄腐，脉弦滑。治宜疏肝理气，消食导滞，方用柴平汤加味。

若肝郁挟湿，症见：胁肋胀满疼痛，四肢沉重，食欲不振，口腻不渴，时呕恶，腹肿面黄，舌苔白腻，脉濡。治宜疏肝理脾，方用加减外台茯苓饮。

2、疏肝清热利湿法

肝炎最基本的病变为湿热挟毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻病变，若湿热毒邪侵袭肝脏，阻滞气机，肝气不疏，则见胸胁满闷或者疼痛，临床症见：心烦口苦，胸胁满闷，或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，舌苔白腻，或者微黄，脉象弦细或者濡数。常用自拟方柴胡解毒汤，以疏肝清热、利湿解毒。

若服用柴胡解毒汤后效果不佳，转氨酶居高不降，病人脸色黧黑，兼见油垢之色，或者病人患肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，舌苔白腻而厚，或苔如积粉，脉弦缓。此为湿热毒邪结滞，当治以清热利湿解毒。在柴胡解毒汤的基础上，加入滑石、寒水石、生石膏，变为三石柴胡解毒汤。

此外若证属“热重于湿”还可以用三草柴胡解毒汤，三草即白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是常用的清利肝胆湿热的方子。柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤即是治疗湿热结滞，湿热毒邪，以邪实为主的三张最重要的方子，有时也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。

3、清利湿热，活血通络法

由于肝炎病情迁延，气分湿热毒邪进入血分，气病及血，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现血络瘀痹证候，气滞则胀，血瘀则痛。临床症见：肝脾肿大，胸胁满闷，肝区不适，有时刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，口苦心烦，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质黯红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。

盖胸胁满闷刺痛，昼轻夜重是典型瘀血之征，因夜间阴气主事，血液周流亦慢，故昼轻夜重；小便黄赤而短是湿热不尽的反映。此湿热之邪入于血分，故治以清利湿热，活血通络，方用柴胡活络汤。

本方是在柴胡解毒汤的基础上，重点加入血分药而拟成，组成：柴胡、黄芩、茵陈、凤尾草、土茯苓、草河车、炙甘草、土鳖虫、茜草、当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸等。根据血瘀程度的不同，可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。

其中，土鳖虫是虫类搜剔之品，活血祛瘀，价格便宜，药性较为平和；当归养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血活血。疼痛明显时加元胡，若血瘀比较重，可以加泽兰、丹参；海螵蛸则用于软坚散结。

4、疏肝理脾，活血通络法

肝胆稟东方风木之气，其性喜舒展条达而恶抑郁。若肝主疏泄失司，气病及血，气血郁滞，肝脾失调，血脉瘀阻，则肝区疼痛，痛有定处而拒按。临床症见：面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力，肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白腻。

此证最重要的特点是有肝脾不和，脾虚肝瘀，以及湿热未清之病机，治宜疏肝理脾，活血通络，常用加味柴胡桂枝汤。

临床若见到以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后唯见肝区疼痛者，则予柴胡止痛汤以养血活络，通调气机。此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，即气行则血行，血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中汤扶脾培土而伐肝缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据经验，慢性迁延性肝炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。

如果肝脏气血郁滞不行，逆上犯肺而致肝着，症见：胸胁胀满刺痛，痛处不移，吞酸作呕，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质暗紫，脉细涩。治宜行气散滞，通阳和血。方用旋复花汤加味。

5、滋阴清热，软坚消痞法

肝病气血瘀滞，化热伤阴，或久患肝炎肝阴不足，阴血不能濡养肝络，血脉瘀阻，则见胁肋疼痛，本型往往见于肝硬化或者慢性肝炎后期等，临床表现为：肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦细。此湿热久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，常用柴胡鳖甲汤。

6、辛开苦降，活血消癥法

若肝硬化后期，湿热伤肝，血瘀成癥者，临床症见：胁下痞块，坚硬不移，胀痛不舒，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，大便溏泄，舌淡暗苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，活血消癥，方用加味痞气丸。

7、活血消癥，寒热同调法

盖肝从左而升，肺从右而降，若邪聚肝络，气血凝滞，是以左胁下板滞，积块不移，疼痛不舒，即为脾肿大，此皆气结血瘀所致。本型临床表现：左胁下板滞不舒，纳食不馨，食后腹胀，舌质淡，苔白腻，脉濡或涩。

因本证寒热错杂，正虚邪实，兼有瘀血内阻，根据《素问·至真要大论》：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之”之旨，故投以鳖甲煎丸，行瘀化痰，扶正消癥，以冀缓消其坚。

8、清肝温脾法

若肝炎病情日久，出现阴证机转，少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土湿，不灌四旁，导致肝热脾寒，胁痛遂作，这种胁痛对理气活血止痛诸药往往无效可言。

本型临床表现为：胁痛连及背后，口苦心烦，有时手指发麻，腹部胀满，傍晚尤甚，小便不利，大便溏泄，日2~3次，舌苔白黄，脉弦紧。本证上有热，下有寒，若清上热，则脾胃不能承受；温下寒，又助肝胆之热，治疗颇为棘手，柴胡桂枝干姜汤用之恰当。

9、养阴柔肝法

若肝炎气郁日久化火，灼伤肝之阴血，或劳欲过度，肾精亏损，精不化血，水不养木而致肝阴不足，令肝脉失养，不荣而痛。症见：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。治宜养阴柔肝，方用一贯煎加味。

若肝脏本身阴虚而气滞，表现为肋下疼痛固定不移，咳痰不爽，纳差食减，五心烦热，舌紫，胁弦长，可用滋阴调气通络法，选方用《重订通俗伤寒论》新加酒沥汤。

若肝血不足，阴虚则内热，水亏则火旺，脉络不和，则发胁痛。症见胁痛气胀，低热起伏，呕吐酸水，舌红绛苔薄黄，脉弦细数。治宜滋补肝肾，佐以清肝，方用滋水清肝饮。

10、温肝益气法

大凡医之论治肝病，多重视其邪气有余，而忽视其正气不足，尤对肝阳虚衰之证，论之更少。临床上，或由于素体虚寒，或因治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等种种原因，出现肝阳虚衰的证候并非少见。因肝内寄相火，寓一阳生化之气；肝肾同源，而肾中真阳亦与肝关系密切。故一旦肝气不足，则机体生化之功能减弱，犹晨曦无光，必然寒气四起，《圣惠方》所谓“肝虚则生寒”其理大抵如此。

若肝阳不足，疏泄不及，气郁不伸，则胁肋胀痛。临床症见：胸胁满闷疼痛，精神悒悒不乐，头痛目眩，懒言善太息，神疲气短，肢冷便溏，小腹冷痛，舌淡，脉虚弦。治宜温肝益气，方用桂枝加桂汤。