高原缺氧性脑病

医院重症医学科尤荣开

高原病是由急、慢性高原缺氧引起的人体各系统、各器官功能性或器质性改变而产生的一种轻重不一、或急或缓的缺氧综合征。通常主要累及脑、肺、心血管、造血系统等；消化系统症状亦常见；肾脏偶有累及，但一般不甚严重，且常随其他器官症状的消退而自愈。高原病临床分型目前国内外均无统一意见，一般分为高原反应（高原适应不全症）、高原肺水肿、高原缺氧性脑病、高原心脏病、高原血压异常（含高、低血压及低脉压症）、高原红细胞增多症六型。各型均有急、慢性之分。缺氧是一切高原病的病因基础。本节主要讨论高原缺氧性脑病（Highaltitudehypoxicencephalopathy，HAHE）。

目前已从器官、组织、细胞和分子水平深入研究高原缺氧性脑病发病机制，取得了长足进展，获得了许多新发现。

1．缺氧对脑组织的直接损害是高原缺氧性脑病发病的基础。高原缺氧性脑病死亡病例尸检发现脑组织缺氧性损伤的同时，脑微血管损伤严重。进一步应用DNA凝胶电泳、末端标记等技术对低氧暴露的大鼠观察表明，模拟海拔m低氧暴露6～8天皮层、海马和丘脑脑组织出现区域性脑细胞凋亡，凋亡细胞胞浆空泡化，染色质凝集形成凋亡小体等。进一步实验证实，低氧引起的脑损伤与脑细胞内Ca2＋蓄积、钙调素（CaM）和钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱ（CaMPKⅡ）的含量减少有关。以上结果表明，脑细胞内Ca2＋蓄积、CaM和CaMkinaseII的含量减少是低氧引起脑损伤的一个重要因素。

2．缺氧引起脑能量代谢障碍是导致高原缺氧性脑病的基本因素。脑细胞能量代谢障碍是高原缺氧性脑病的重要发病原因，但一直缺乏有力证据。有人研究发现大鼠在模拟m高原环境下脑皮层中钠水含量明显增加，而Na＋-K＋ATP酶活性显著下降。给予速尿可迅速降低其脑含水量。进一步分析脑细胞线粒体呼吸功能发现，急性缺氧能使动物脑线粒体Ⅳ态呼吸显著升高，呼吸控制率明显降低，F0F1-ATP酶活性显著降低，以琥珀酸为底物的线粒体ATP生成速率、ATP含量显著降低，由此直接证实急性缺氧可抑制脑线粒体呼吸功能和F0F1-ATP酶活性，使脑组织ATP含量下降，脑线粒体氧化磷酸化功能降低，脑线粒体内能量储备显著降低。从而证实了为细胞毒性脑水肿的假说。

3．缺氧引起脑血流量增加是导致高原缺氧性脑病的主要原因。

⑴急性低氧暴露下脑血管普遍扩张，脑血流量明显增高。急进高原人群脑血流量明显增高，而高原脑水肿患者脑血流量又显著高于高原健康人群。药物和吸氧能明显降低急进高原人群的脑血流量。同时，也能降低高原脑水肿的发病率。实验证实，急性低氧暴露下脑血管普通扩张，微动脉的扩张大于微静脉的扩张。高原现场观察发现，脑水肿患者结膜微血管数目增多，细动脉和细静脉扩张，均存在不同程度的血管周围水肿和动静脉短路，脑水肿治愈后上述改变恢复正常。对清醒山羊缺氧时的颅内压观察发现，在模拟m高原缺氧2小时，脑血流量增加的同时，颅内压和脑含水量均明显增加，颅内顺应性显著降低。给予速尿后，上述改变明显减轻。说明脑血管扩张，脑血流量增加是引起脑水肿和颅内压增高的一个重要原因。

⑵脑内一氧化氮、自由基生成释放过多与脑血管的扩张有密切关系。高原现场实验证实，高原暴露初期脑内ET含量增高，但很快下降；而NO含量始终呈明显增高趋势。

4．缺氧引起脑血管内皮细胞损伤是导致高原缺氧性脑病的重要环节。高原缺氧性脑病尸检发现，脑毛细血管扩张淤血，小动脉周围间隙增宽呈袖套状出血。动物实验发现，急性低氧暴露下脑微血管通透性增高，脑含水量增加。将小鼠和大鼠暴露于m的高海拔区，高原暴露3天脑组织明显水肿，微血管周围有明显渗出。脑微血管内皮细胞肿胀，胞浆内泡饮小泡增多，部分胞浆断裂，紧密连接间隙增宽。紧密连接蛋白Occludin、ZO-I表达减弱。脑组织内伊文思蓝含量随海拔增高而增高。表明高原低氧能引起血脑屏障破坏，使液体渗漏。进一步观察发现，大鼠在模拟高原暴露24小时后脑含水量明显增高，荧光素钠透过率显著增加，VEGF含量和VEGFmRNA转录及其表达显著增高，脑水通道蛋白4（AQP4）和AQP4mRNA在胶质细胞和神经细胞核表达增强。同时脑毛细血管内皮细胞紧密连接松弛，硝酸蓝漏出增多。说明VEGF和AQP4蛋白表达增强与血脑屏障通透性增强相关。

以上研究表明，高原缺氧性脑病是以缺氧性颅内压增高、高原脑水肿、神经精神异常为主要表现形式的高原特发病。其根本原因是缺氧对脑组织的直接损伤，脑细胞能量代谢障碍使膜上钠泵功能降低，脑微血管扩张、脑血流量增加使脑血管流体静压增高和脑血管内皮细胞损伤使微血管通透性增高的共同作用结果。

急性缺氧可见大脑表面、脑底和软膜血管扩张充血，脑实质及血管周围水肿，基底节，大、小脑皮质，皮质下白质、海马及脑室周围点状出血。镜下示神经节细胞变性，边缘不清，胞浆和核皱缩，染色体溶解、胞核偏位，核仁模糊不清，胞浆空泡形成；部分胞体肿胀，树突尖弯曲，有单核及淋巴细胞浸润。慢性缺氧，大脑皮层及底节可呈局限性或广泛性软化灶，小脑皮层及齿状核类同变化；白质可呈脱髓鞘变性，坏死区及血管周围可有慢性炎性细胞浸润，胶质细胞增生。

1．前驱症状在易感人群进人海拔米以上地区时出现。前驱症状可有头痛、头晕、呼吸急促、精神萎靡、表情淡漠、嗜睡、反应迟钝，逐渐失去知觉，随即进人昏迷。少数在昏迷前有躁动不安、谵妄、尿失禁、频繁呕吐。

2．伴发症状在前驱症状发生后数小时至数天，如未及时治疗，则昏迷、紫绀、大小便失禁、抽搐、眼底静脉扩张，视网膜及视神经乳头水肿、出血。脑脊液压力增高，严重者合并脑出血、肺水肿及心力衰竭，脑疝。

3．昏迷　是高原急性缺氧条件下，引起脑毛细血管及脑细胞通透性增高，使血浆内胶体物质、离子、水分向血管壁外及细胞内渗透，此时ATP形成减少，细胞膜钠泵作用失调、酸中毒，导致严重脑水肿，是昏迷的重要病因。

4．急性缺氧的神经精神障碍又名急性缺氧症，症状和登高速度成正比。当动脉氧饱和度迅速减少时，在20秒内即有视觉减弱，当降达85％时，注意力不集中，肌肉神经精细协调能力减退或丧失；当氧饱和度下降达75％时，呈现情绪不稳、判断错误，降达60％以下则可有意识丧失。

上述症状分两个阶段：①初期：可有感觉机能减退、视听觉紊乱，如四周变暗、周围声音变弱、精神兴奋、欣快，对周围环境失去定向力、判断力，易激动发怒。②抑制期：感头痛、沉重感、精神萎靡、全身无力、嗜睡、脑力迟钝、对周围事物表情淡漠、沉默寡言、悲伤抑郁、呆滞无欲，有时哭泣；重者神志不清、抽搐、死亡。

5．慢性缺氧神经精神障碍①类神经官能综合征：头痛、头晕、耳鸣、易疲、衰弱、眩晕、记忆力减退、注意力不集中。工作能力低下，四肢厥冷、麻木，汗出失眠；②癔病样发作：可有多种临床表现如喘息、震颤、四肢强直—阵挛、抽搐、搐搦，多数病人意识清，常伴以恐惧不安、烦躁等症；③躁狂—抑郁样改变：先兴奋症状，后抑制症状，亦可两者交替出现。可有精神欣快、言语增多、音连意连、随境转移、联想丰富、急躁易怒等躁狂症状，及表情抑郁、情绪低沉、沉默寡言、伤心落泪、厌世自尽、活动减少等抑郁症状均可出现于本综合征；④植物神经综合征：慢性轻度缺氧首先出现交感神经紧张度增高如颜面充血潮红，面部及全身燥热，头痛多汗，易怒，手指及眼睑震颤，皮肤划纹明显；较重缺氧则可有副交感神经紧张力增高，亦称高山病迷走神经过敏综合征，包括头痛、头晕、恶心呕吐、发绀或苍白、脉搏徐缓；⑤脑血管意外：可有TIA或脑梗塞，高血压病严重者，脑出血或蛛网膜下腔出血可伴癫痫样发作，和血液粘稠度增高有关。

6．神经精神障碍症状与海拔成正比不同海拔高度时的神经精神障碍症状的出现和严重程度与海拔高度成正比，但从速吸氧或转入低地则可缓解或消失。

⑴海拔米以上高度初期：可有头部沉重感或轻飘感、自我满足感、喜悦欣快、激动暴躁、易怒争吵、判断错误，亦可有情绪压抑、精神疲惫、对事物漠不关心等。

⑵海拔米以上：上述症状加重，推理缓慢、记忆力减退、注意力不集中、工作能力下降、对人吹毛求疵、不喜别人指点、强迫观念。

⑶海拔米以上：感觉功能减退，有痛触觉反应迟钝，中心、周边视野视力减退缩小、辨色力减弱，听力减弱，不愿脑力活动，分析、综合能力开始减弱，对复杂脑力活动效率及反应时间减退，计算、推理减弱，缺乏兴奋愉快及主动意志。

⑷海拔米以上高度：痛触觉明显减退、对严重创伤无痛苦感，严重头痛、易激动发怒、遇事犹豫缺乏信心、分析综合能力明显下降、注意力范围缩小，可有不合理行为。活动减少、动作笨拙、共济运动及精神活动不够协调、部分肌肉震颤、肌力减退；严重时肢体麻痹。

⑸米高度：可有脑血管意外、偏瘫、失语及意识、语言障碍。

⑹海拔～米高度：上述症状加重，可有幻觉、妄想、严重遗忘症、极易倦怠、工作效率及正确度明显减退，可有关语、瘫痪甚至嗜睡、昏迷。

高原缺氧性脑病临床救治重点应是降低颅内压，治疗脑水肿。但长期以来无特效方法，唯一的办法就是发现病人后迅速转运到低海拔区。长途搬运，加之路途颠簸，途中救治不及时等因素，死亡率很高。目前主张就地救治，并坚持做到分级治疗，保证治疗效果。

1．高原缺氧性脑病就地治疗原则

⑴轻型：治疗以卧床休息，口服速尿、强的松等，l～2次／天，适当给予镇痛和镇静剂。

⑵中型：治疗以绝对卧床休息，间断吸氧或皮下载氧，肌注速尿、地塞米松、山莨菪硷、异丙嗪或苯海拉明，1～2次／天，呕吐停止后改为口服。

⑶重型：治疗以绝对卧床休息，持续给氧，必要时气管插管或切开加压给氧。先肌注地寨米松，随后静脉滴注l0％葡萄糖加地塞米松、20％甘露醇和速尿，2～3次／天，并头部降温，交替使用能量合剂。不用中枢兴奋剂，以免引起躁动不安。

⑷极重型：治疗除按重型的原则治疗外，主要是处理并发症。合并肺水肿者加大抗胆硷药剂量，并给以抗菌素；合并心衰者给以强心剂，加大脱水利尿药剂量；合并脑疝者取头低位，头部冷敷，加压给氧，实施冬眠疗法，加大脱水利尿剂量。待病情稳定后再送低海拔区治疗。

2．综合救治方案高原缺氧性脑病的救治除重点治疗高原脑水肿外，还应做到：保持气道通畅，保证足够的氧气吸入；脱水利尿，降低颅内压；改善脑循环和脑代谢；减少脑组织耗氧量；早期处理并发症，防止多脏器功能障碍的发生。

⑴保持气道通畅，保证足够的氧气吸入：吸氧可以达到病因治疗，也是救治高原脑水肿的最根本方法。一般采用鼻导管吸人，但面罩给氧效果更好，以低流量持续吸氧，2～4升／分为宜；重症病人在持续低流量吸氧的基础上，可以间断地将氧流量提高到6～8升／分，避免持续高流量给氧。对伴有呼吸衰竭的病例，应做气管切开或气管内插管，人工呼吸机正压给氧。

高压氧疗法治疗效果较好，一般采用1～3个绝对大气压，每日1～2次，每次1～2小时，5～15次为一疗程。高压氧治疗可使脑血管收缩，脑血流量减少，但脑的氧分压反而高于正常水平，从而缓解脑水肿，减轻脑缺氧症状。

⑵脱水利尿，降低颅内压：脱水利尿能消退脑水肿，改善脑循环，降低颅内压、改善脑细胞氧的弥散，常用药物有20％甘露醇、50％葡萄糖液、速尿、醋唑磺胺和地塞米松等。

地塞米松：地塞米松对减轻脑水肿、降低颅内压效果较好，也无反跳现象，地塞米松使用越早越好，剂量要大，一般首次用量l0mg，静脉滴注，以后逐渐减量，共用8～10天。

甘露醇：20％甘露醇为高渗脱水剂，可提高血液的渗透压，使脑组织水分转移至血液，从而消除脑水肿。现场用量20％甘露醇ml静脉快速推注，每目2～4次。

速尿或利尿酸：速尿利尿作用强，一般不作常规使用，但高原脑水肿合并心衰者使用效果较好。早期有人使用利尿酸，后因对听力的损害作用不再使用。

醋唑磺胺：醋唑磺胺可显著抑制碳酸酐酶活性，增加水钠排除，从而产生脱水利尿，降低颅内压的作用。并能增加脑脊液H＋浓度，改善脑循环，其降低颅内压收效迅速，副作用小。常用口服，一日3次，l0天为一疗程。

⑶改善脑循环和脑代谢：山莨菪碱（-2）：-2具有扩张微血管和抑制肾上腺索引起的微血管收缩，改善脑微循环。地塞米松＋-2＋吸氧的治疗效果优于其他。常用-～20mg，地塞米松4mg，加入10％葡萄糖液ml静滴。1～2次／日。能量合剂：能恢复钠泵功能，促进钠的外流，防止脑水肿发生，改善脑循环，保护脑细胞、促进脑功能恢复，但必须配合其他措施才能发挥作用。

⑷减少脑组织耗氧量：研究发现，低温疗法不仅适用于重症高原脑水肿患者，特别适合于高原脑水肿合并感染者。低温可以降低脑血流量、降低脑代谢率、降低颅内压，从而减少脑组织耗氧量，促进受损细胞恢复，消除脑水肿。可用冰袋降温加冬眠药物的方法。

⑸早期处理并发症，防止MODS发生：临床观察发现，高原缺氧性脑病如果就诊不及时，重度昏迷患者如果再给以不适当的脱水处理，往往引起多脏器功能障碍综合征，是致患者死亡的主要原因。因此正确的临床治疗对于减少并发症，防止多脏器功能障碍综合征的发生是非常重要的，一旦出现并发症必须早期处理。近年来发现，高原缺氧性脑病合并感染、肺水肿、心功能不全或肾功能不全者死亡率明显高于无并发症者。因此，在治疗过程中应提高并发症的诊断，加强并发症的处理。做法是：疑有感染者早期给以抗菌素处理；合并高原肺水肿者，加大氧流量，静脉滴注氨茶碱，2次／日，直至肺部罗音消失；合并心衰者，在使用20％甘露醇脱水之前，先使用速尿，以防止血容量增加过快，增加心脏负荷，合并肾衰者尽早纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

总之，对高原缺氧性脑病的现场救治应严格遵循：“及时、准确、就地”的原则，即及时发现、准确分型、就地抢救、稳定后下送。

高原缺氧性脑病是一种高原特发病，其发病率高，死亡率更高。近年来的研究发现，导致死亡的原因主要是并发多脏器功能障碍综合征(MODS)，这是影响治疗效果与预后的主要原因。周其全等通过对例高原脑水肿就地治疗效果的分析发现，影响就地治疗效果的主要因素是67％伴有多脏器功能障碍综合征，而脑损伤是并发其它多脏器功能障碍的一个重要原因。除此之外，研究还发现，高原脑水肿患者的病情程度、意识状态、血氧交换程度、炎症反应程度等是影响预后的关键因素。高原脑水肿病情越重、昏迷程度越深、电解质紊乱越明显、血氧分压降低越明显，炎症反应和胃肠道损伤越重的病人发生MODS的机率越高。因此，提高对高原MODS的诊断，加强对高原MODS的救治水平是提高高原缺氧性脑病的治愈率、降低死亡率的有效措施。

参考文献

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4．胡维铭，王维治．神经内科主治医生问.北京：中国协和医科大学出版社，：-．

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