黄煌：区区五苓散，能医太多病（最受追捧的讲座）

作者：黄煌

黄煌，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医，南京中医药大学董事会副董事长。

我是为推广经方而来的。经方是我们中华民族几千年使用天然药物的经验结晶。为什么说它有几千年历史，这不是瞎说的，中国人最早吃药是吃单味药的。前几年在杭州萧山一个叫跨湖桥的遗址上考古人员曾经挖出过一个陶罐，这个陶罐据说是7千年前人类的煎药罐。在这个陶罐里面，考古人员发现有一撮已经碳化的植物根茎，考古人员认定这是7千年前古人吃药的药罐。这只是单味药，后来我们的先人学会吃2味药、3味药、4味药……慢慢形成很多复方。所以现在我们学中医、学中药，不能只停留在单味药上，因为复方才是我们中医的智慧所在。

在长时间实践中积累出来的复方，我们称之为“经方”。这些方子很多都被收录在《伤寒论》和《金匮要略》里，可以说张张是好方。只要把它学成、学透，在临床上是很容易见效的。绝对不会像现在我们用了一大堆的药效果还出不来。其实你只要把经方学好了，不要说是常见病，就是很多大病、重病，也可以治疗。我今天给大家带来的方是五苓散，这还是我第一次在经方班上讲这首方。

这个方不大，只有5味药：猪苓、泽泻、白术、桂枝、茯苓。这5味药是打成粉的，而且要用“白饮和服方寸匕”。“方寸匕”是古代的一种量器，一方寸匕大约2～3g，“白饮”，有很多医家考证是米汤，也有人说是白开水。白饮调服，一般1天吃3次。这张小方是古代治疗水逆病的专方。不要说中医不辨病，古时候中医是辨病的，只不过这个病现代西医没有认识到，没有记录到现代疾病名称大辞典里面去。五苓散就是古代一种叫做“水逆病”的专方，何谓“水逆病”，就是病人口渴，但是喝了水还会吐出来。

经方中有很多方是专治某种病的，但后世把这张方扩大也可以用来治疗其他病，所以在后世看来，五苓散又是一张通阳利水方。按照中医来讲，它具有利水作用，它能将我们体内多余的水排出体外，同时，它还有一个通阳的作用，因此我们把它称为一个经典的通阳利水剂。现在我们用这个方治疗以口渴、吐水、汗出、腹泻同时小便不利为特征的一类疾病。五苓散治疗面非常之宽，已不仅仅局限于古人治疗“水逆病”这一点，我们已经将它扩大化，下面我会向大家介绍。

这个方的用量比较特殊，它用铢来算。猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。这是怎么算的呢？汉代一两等于现在多少还有很多争论，大多数学者认为一两等于3g，但是也有不少学者认为，应该等于15.g，这个相差是非常大的。在认定五苓散的前提下，我们强调的只是相对剂量，就是它的比例，所以按照古代二十铢为一两的计算方式，五苓散的配比：猪苓是三，茯苓是三，白术三，泽泻最多是五，而桂枝二，要说明一下，桂枝，不要仅仅理解为我们现在药房里面配的桂枝，张仲景时代没有桂枝、肉桂之分，而我们现在有桂枝、肉桂之分。其实它们都是肉桂树上的不同部分，一个是嫩枝，一个是厚皮。张仲景时代的桂枝，据我的体会主要是肉桂，尤其是做散剂、丸剂的时候，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以大家使用五苓散散剂的时候，桂枝一定要用肉桂。现在我们也用五苓散的汤剂，用汤剂的时候可以用桂枝，但是桂枝量要大。肉桂也可以用，但肉桂要后下。有时候开五苓散，只有5味药，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有6味药。

我们学经方一定要看经典，一定要看张仲景的原文。原文是我们研究经方、使用经方的最基本出发点。我们要以经典方证作为我们的基本依据。张仲景关于五苓散的条文不少，我归纳一下：71条“脉浮，小便不利，微热消渴者”；72条“发汗已，脉浮数，烦渴者”，说明渴的程度非常严重；73条“伤寒，汗出而渴者”；74条“渴欲饮水，水入则吐者”。注意，张仲景很多条文上都有“者”字，这其实是指“这样的人”，有“这样的人”才用这样的方。它不是像现在西医，讲的是什么病，肠炎、上呼吸道感染等等，西医讲病，中医讲人。还有条“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者……心下痞”，上腹部不舒服，不仅口渴，口干，而且心里面非常烦躁，五苓散条文中多次提到小便不利；五苓散还能够用于治疗霍乱，条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”，霍乱是古时候一种以呕吐、腹泻为主要特征的疾病，这个病出现头痛，发热，而且身疼痛，同时还有热多，欲饮水；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“脉浮，小便不利，微热消渴者”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩……”。张仲景原文中说得最多的就是“口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散证使用的一个关键点。针对张仲景当时的疾病，用五苓散方证的特征是“口渴”和“小便不利”，所以我们一定要从这里入手透析五苓散方证，了解什么情况用五苓散。

古时候经方的使用不像我们现在这样讲究理法方药，当时是没有什么理论的，只是“有是证，用是方”。病人出现什么反应状态就用什么方；这个医生看到什么人就用什么方；病人出现什么病就用什么方。它并不是像我们现在这样，先想到这个人是阳虚还是阴虚，到底应该扶阳还是滋阴，没有那么多复杂的理论。这是一种朴素的思维，有人称之为一种原始的思维，但这是一种非常有用的思维方式。我当时跟老中医学习的时候，经常按照教科书上的思维去分析他是怎么看病的，但发现老中医并不是按照我们教科书上写的，先理法后选方，再斟酌用药。老中医抽着烟，盯着病人看，摸摸肚子，看看喉咙，摸摸脉，想了半天最后说：“这个病人要吃附子的”、“那个病人要吃桂枝的”、“这个人要五苓散加黄芪吃的”。他的脑子里面都是什么？药证，都是方证，然后写按的时候才讲一些理论。后来我发现中医看病只有把药证、方证抓住，才是最最有利的武器。而不是脾虚肾虚，不是水不涵木，不是肝阳上亢。所以我们在研究五苓散方证的时候，先要看看张仲景用五苓散是治疗哪一类疾病的。

我们来说说口渴，这是我开始读伤寒的时候一直弄不明白的。口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚。五苓散里面有白术、茯苓、泽泻，还有温热的桂枝，怎么可以用来治疗口渴呢？为什么不用沙参、麦冬、天花粉？这就是张仲景的思维，就是跟我们的教科书不一样。首先我们来看看他的口渴是什么样的口渴。口渴，确实是一种渴感，但很多人渴也不喜欢喝水，这在临床我们也看得到。有的病人拿点水放在嘴巴里面润一润就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，喝多了上腹部会有咕咚咕咚的水声。而且我们治疗时候发现确实有一些五苓散证的患者，腹部按压会有水声。很多人喜欢喝热开水，凉开水、矿泉水喝了反而不舒服，他们喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。这种口渴，我们临床上经常看到。有不少干燥综合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我们用五苓散就很有效，有时候看他们的舌头，口腔里面确实很干燥，没有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓散，因为有比较严重的口渴。口渴，在张仲景的经验里面，是又夹杂其他一些症状的。比如说，口渴伴小便不利；口渴但饮水即吐；口渴伴腹泻下利；口渴伴出汗；口渴伴有头痛眩晕；甚至还有意识障碍和言语障碍；也有口渴烦躁，口渴心动悸的……口渴伴随症是很多的，这时候我们要进行分辨。口渴，是使用五苓散很重要的一个指征。

小便不利。什么是小便不利？小便不利，在张仲景的书中，是一个很模糊的概念。它只是讲小便出现问题，包括小便的次数出现问题，小便的量出现问题，像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利，这主要是尿频或者尿失禁。很多因精神原因出现的小便失禁、尿频尿急，我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤。五苓散方证的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很畅快，或者是小便的次数少。一般情况下，我们早晨起床后有1次小便，然后在10点、11点或者12点时候有一次小便，下午大概在3、4点左右有1次小便，晚上还有1次小便。但是很多五苓散证病人小便的次数非常少，有时候1天2次，有时候在疾病过程中甚至完全没有。比如说有些小孩秋季腹泻，水泻得非常厉害，小便一整天都没有，是有这种情况的，水都泻掉了，这在急性吐泻疾病的过程中是比较常见的；慢性病中，我们判断的小便不利，大多是小便的次数偏少。我们有时候问病人，上午有没有小便，每天有几次小便？往往他们小便次数都比较少。更重要的是，我们要从他有没有浮肿这一点上来判断他有没有小便不利。有时候，你问病人有没有小便不利，他是说不清楚的，小便不利隐含着水在体内排不出去的情形，可形成浮肿。很多人早晨起来眼肿，下午腿肿；也有一些表面上看不出来的浮肿，但是有大大的眼袋，或眼眶总是肿；或有的人脸特别的大，看上去就是浮肿貌，这些我们都可以看做是小便不利的延伸。从这点来说，它提示我们看张仲景的原文不能看得太死，要活看。小便不利这里也等于是浮肿。

五苓散确实有很好的利尿作用，的确可以治疗各种浮肿。除了口渴、小便不利这两个五苓散方证的主要特征外，经常还会出现一些其他的指征，我们在张仲景的原文中也可以看到。

我归纳一下，第一就是出汗，五苓散可以用来治疗自汗甚至盗汗。汗多的人，可以使用五苓散。张仲景原文：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”一些五苓散体质的病人，轻轻一动就出很多汗，浑身像被水冲过一样，衣服都贴在背上。有很多很胖的人跑过来看病，坐下来之后，后背都湿了。这些大多数是五苓散证。

第二，呕吐。张仲景本来就用这个方来治疗水逆病，这个方是古时候治疗水逆证的专方。水逆，就是水入即吐，很多呕吐，尤其是吐水的，都可以使用五苓散。所以我想，古人为什么要用散剂？本来病人就不能喝水，再喝汤剂是不行的，所以张仲景把白术、茯苓、猪苓、泽泻、肉桂打成粉，少少地喝下去，这样就不会吐水了。要不然喝一碗汤下去，有的患者是会立刻吐出来的。对于呕吐的患者，张仲景要么就是浓煎，像小柴胡汤进行二次浓缩，然后少量地吃；要么就是散剂。呕吐，现在使用五苓散治疗是不错的。

第三，口干燥。口渴是一种感觉，口干是一种他觉，是我们看到的，病人的口腔里面干燥没有津液，但这种没有津液舌头并不红，舌头是淡淡的，胖胖的，舌苔是满布的，但是表面上没有多少津液，这在干燥综合征的患者中非常多见。这依然是五苓散证，张仲景在原文上也写得很清楚：“其人渴而口燥烦……五苓散主之。”

第四，悸动。悸动是张仲景方中一个很重要的术语。刚才讲汗出，呕吐，口干燥，烦，是张仲景重要的方证语言，悸动也是一个重要的方证语言。张仲景原文中讲到：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”脐下有悸，这个“悸”是什么？肚脐下面跳动。什么在跳动？腹主动脉跳动，有一种搏动感。我在《张仲景50味药证》里面讲到，桂枝证的主要特征就是气上冲，这个气上冲是什么？并不是我们说的膈气，而是指一种搏动感。有的是指脐下悸动，腹主动脉跳动；有的是胸中气，就是我们的心跳。这是使用桂的一个指征，五苓散里面有桂，所以它可以用来治疗悸动，脐下悸。现在我们使用五苓散来治疗一些循环系统的疾病也是可以的，因为循环系统疾病的病人往往感觉到一种动悸感，心悸、心慌的感觉，甚至是肚脐跳动的感觉。这个悸还有一种，就是指肌肉的跳动，或者痉挛。现在经常有病人的主诉是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。这种情况怎么判断呢？我们说这里面有水。可以用五苓散，尤其是其中的茯苓，最擅长治疗这种肌肉的跳动。茯苓和桂枝相配之后，对于脐下悸、胸中悸，效果都很好。前面我们提到的呕吐，也是茯苓主治症的一种，白术、茯苓也能治疗呕吐，它能把里面的水去掉。

第五，五苓散方证中还有一个不能忽视的就是癫眩。“癫”是精神错乱，言语行动失常，癫狂，癫痫，有抽搐的意思，是感觉的障碍，是意识的模糊。五苓散也能用来治疗一些神经内科的疾病。上次我就治疗过一个女孩子，她打了抗生素之后过敏，脑内积水，结果经常头痛，于是医生用管子将积液引流到胸腔里面。但之后她会突然之间出现神志模糊，久治不愈。各种办法都尝试过，但都不行。我看她头痛，呕吐，汗又多，就用五苓散。用了五苓散后症状很快就缓解了，也不出现意识模糊了。所以五苓散也能治疗脑部的疾病，张仲景用“癫眩”两个字是有道理的。五苓散还能用来治疗多种头痛，头晕，眼花和幻觉。眼花，也称之为眩，是我们老百姓常说的眼睛发花，其实也就是一种视物模糊。而眩，是五苓散治疗一个非常重要的指征。因此五苓散除了用来治疗呕吐，自汗的疾病，也可以用来治疗神经内科的疾病。

第六，大家不要忘记，五苓散还有一个重要治疗方证，就是下利。但是张仲景的原文中没有专门讲到这个问题。下利，就是腹泻，大便不成形，特别是水泻。下利是五苓散方证，也是现代我们非常常见的一个指征。我在确定一个人能不能用五苓散的时候经常问他的大便。大便怎么样，次数多少？每天几次，成不成形，也有人说大便还可以，但是开头很硬，等到一个塞子下来之后，哗啦啦的都是稀水。我们从这些表现就可以看出可能是五苓散证；而很多喝过酒，吃过肥腻东西之后的拉肚子，那更是五苓散证。所以用五苓散证的时候我们一定要问他的大便。

上述几个指征：口渴，小便不利，然后出现汗出，呕吐，口干燥，悸动，癫眩，下利，我们一定要把它抓住。如果说口渴，小便不利，是把这个方证的核心把握住的话，那癫眩，下利，汗出，呕吐，口干燥，就是它的兼症。我们把这个抓住了，基本上就把握住了五苓散方证。

下面，我们进入临床运用，这是大家最关心的部分。经方的学习，关键是经验的交流、收集和评价。光靠理论是不行的，你必须要广收博采各家应用经方的经验。今天我只是讲一下我的经验或者其他人的经验，更多的还是希望大家利用网络、图书馆收集大家的经验。今天我也和助手商量，一定要把经方沙龙改成一个权威的、全国的经方应用信息交流与评价平台。

下面我就说说五苓散临床有何运用。

首先说一下五苓散止泻。五苓散止泻效果最好。下面是曹颖甫先生的一个医案。曹颖甫先生是一百多年前的经方大师，他也主张经方，讲经方要讲实验。他也写了一本书叫《经方实验录》，当然，这个“实验”是指临床验证的意思。这个老先生是个了不起的经方家，尽管他在政治上十分保守，辛亥革命之后，他的辫子始终是拖着的，他不肯剪，外号“曹小辫”，但是他对经方一往情深，在人家不用经方的时候，他坚持使用经方，他说：“仲景之方，仲景之法，今古咸宜。”不论是古代还是现代，都是可以用的。所以他的临床，经常是经方的原方，不加不减。这个病案是从他的医案集中摘录下来的，言简意赅：“大南门，郭左，洞泄，当分利。”郭左，姓郭的人，男左女右，是个男的，住在哪里？大南门，住在上海的大南门，什么病，洞泄，怎么办，当分利。洞泄是什么？是一个古病名。《内经》上就用，这个洞泄指的是稀泄无度，空洞无物，就是全部都泄空了，就像我们现在夏天常见的那种水泄性肠炎，哗啦啦的泻，全是水，每天十多次。洞泄该怎么办？当分利。分利，就是利小便而实大便。用什么方？用五苓散。“川桂枝一钱，猪茯苓各三钱，生白术三钱，炒泽泻两钱。”根据他的学生回忆说，曹老先生当时在上海，夏天经常用五苓散治疗这种腹泻。五苓散止泻我也有经验，当时看了曹老先生的医案，刚好夏天来了一个中年妇女，当时她已经泄泻半个多月，肚子一直咕噜噜地响，拉稀，于是我用这个方。当时还不敢用原方，在原方上加了一味车前子，用了之后，很快就止了，所以当时留下了很深的印象。不要小看这5味药，我告诉大家，张仲景的原方最好不要乱加乱减。现在我们都有一个误区，都讲辨证论治，都讲灵活性，就体现在制方上。头痛医头，脚痛医脚，结果一张方子开出二三十味药，这根本是没有效的。用方就要用原方，现在经方的教学，我首先强调的就是用原方，用原方最有效。这其实也最容易，但是现在却变成最难的了。因为思维已经僵化，老是去加加减减。所以我希望大家用原方，五苓散，就原方最有效。

以上是曹颖甫先生的案例。现在报道的案例也非常多，临床上报道五苓散用于治疗婴幼儿的腹泻效果肯定。婴幼儿腹泻一般是夏天出现，特别是1周岁以后到3周岁之内的孩子发生率非常高，抗生素没效，往往具有自限性，很多药都不起作用，但是对五苓散却很敏感。一则案例报道说，用五苓散止泻的平均时间是两天半。桂枝5g，泽泻6g，白术9g，茯苓10g，猪苓8g，量比较少，发热加葛根，呕吐加藿香或者生姜，就是这样而已。五苓散治腹泻是有效果的，你们可以试的。另外一则案例中报道，用五苓散的止泻效果明显要好于西药的常规治疗。案例中医生是有对照的，而且对于1岁的小孩每次只用6g，并且是在煎煮之后频服。五苓散煎出来的汤我尝过，没有那么难喝的，非常好喝。婴幼儿完全可以接受，一点点药就可以。用了经方之后，你就能体会到什么是“四两拨千斤”。用准以后，一点点药就起作用。我一直在想，日本的用药量，当然诸如大剂量附子的那些特殊用量除外，很多是我们现在常用药剂量的1/2、1/3，甚至1/5。照样有效。小剂量行不行呢？小剂量有利于环保，有利于基态，不会浪费，而且不会出大问题。另外，还有医生用五苓散治疗秋季虚寒型腹泻，作用比抗生素明显。上面已经提到，抗生素对这个病根本不起作用，而且是越用越不好。中医的儿科医生是最有成就感的，因为药方一用就灵，在座的同学们以后可以选儿科（众笑）。儿科的话，像推拿这些都是十分容易见效的。医院都是很忙的，就是钱赚得少一点。

有意思的是不要以为五苓散仅仅只是利水药，临床上发现，一些由呕吐、腹泻导致的脱水症状，用五苓散依然有效。它具有双向调节作用的。水多了，能够把它排掉；脱水了，能够纠正这种状态。有人研究用五苓散治疗腹泻引起的脱水症例，按原方比例，成人每次6g，1岁以下1.25g，治愈率达到95.7%.案例中有对照组，发现五苓散治愈率最高，止泻及纠正脱水时效最快。五苓散确实是使用一点点就可以起作用。我们学校有一个经方模拟诊室，同学们可以在那里加工药材，自己吃，我有几个已经作老师的学生也经常给同学加工五苓散，有些小孩子腹泻，肚子不舒服，用一点点五苓散开水冲服就好了。所以不要以为我们中医中药都是一大包的、用蛇皮袋装的那种，那是牛药，不是人药。

脂肪肝腹泻。脂肪肝现在是我们大陆是时髦病。很多患脂肪肝的人大便都不成形，每天2～3次，脂肪肝腹泻，用什么方最好？五苓散最好！五苓散还具有降脂保肝的作用，下面我将会提到。还有用抗生素后引起的腹泻。这种情况很多，用了抗生素之后莫名其妙拉肚子，什么原因？抗生素把正常菌群给搞乱了！这种抗生素腹泻，不能再吃黄连素（小檗碱），也不能再使用氟哌酸（诺氟沙星），但是五苓散可以用，附子理中丸也可以，其实附子理中丸治疗抗生素腹泻也是不错的。情况再严重的就用四逆汤。抗生素是寒凉之品，会导致阳虚，当用四逆汤。

还有一个是酒后腹泻。尤其是大量饮酒出现恶心，呕吐，腹泻，而且口干。特别是烈性酒，喝过酒后晚上口渴，大量喝水，尿还不多，第二天起来头还是昏昏的，嘴巴里面还有酒气，甚至还有浮肿。酒喝多还会让人发胖。张仲景治疗胸痹的大多是瘦人。酒喝多之后会生湿。人是胖的，肉是松的。这种情况就要用五苓散来利。所以酒后腹泻，我们选用五苓散，或者说酒客的保健用药，可以选用五苓散。

关于止泻的问题，五苓散在临床上应用得很多。但是要注意这种水泻与葛根芩连汤证相鉴别。葛根芩连汤也是能治疗泄泻的，但那是协热下利，热表现在肛门灼痛，而且喷出来的稀水臭秽难闻，腹痛，舌苔黄腻，脉数。五苓散的腹泻，大多是稀水，腥臭，不同于葛根芩连汤恶臭，排出物粪水分离。如果排出物质地胶黏，排气气味恶臭，那也不是五苓散的适应证，宜用黄连大黄。

下面说说五苓散止吐作用。水逆证的特点就是呕吐，但它是渴欲饮水，水入则吐。我还清楚记得，当年我学医的时候，我的老师叶秉仁先生曾经讲过一个案例，他从上海国医学院毕业之后，回到家乡看病，刚好一个大地主的公子从城里放暑假回来。很高兴便吃了很多牛肉，吃牛肉之后第二天肚子胀，发热，拉肚子，泄了之后口渴干燥，家里拿西瓜汁给他喝，他喝了之后又吐掉；再喝，又不停地吐，我师父就用五苓散，一用，马上就好，这就是水逆证。

现在，五苓散可以用来治疗急性胃肠炎呕吐，也可以用来治疗妊娠呕吐。五苓散是比较安全的。好多人经常问我，妊娠呕吐能不能用半夏厚朴汤、半夏泻心汤治疗？我说这个最好不要，原因在半夏，虽然说吃了半夏之后不会马上导致胎儿畸形，但是药理实验、动物实验表明，半夏，能导致胎儿畸形，或者会导致流产。所以，为保证我们自身安全，对于孕妇，我们一般不主张使用半夏进行治疗。相比之下，五苓散就比较安全，它不会引起堕胎、畸胎的问题。但是妊娠呕吐是要吐水的，用五苓散才有效。最近治疗用黄连阿胶汤治疗一个严重妊娠呕吐伴先兆流产的病人。因为她白白瘦瘦，手心通红，烦躁不安，晚上睡不好觉，脉搏跳到（次/分）多，热象非常明显，所以我用黄连阿胶汤，黄连、黄芩、芍药、阿胶，而不用五苓散。

五苓散还可以用来治疗新生儿呕吐，喝酒以后的呕吐，溺水以后的呕吐，幽门狭窄出现的吐水，这些都合适，甚至有人用五苓散来治疗晕车、晕船的呕吐。我记得那时我在研究生办当主任，我们那个副主任去接儿子，没想到他的儿子一上出租车，没跑多少路就吐了好多水。晕车、晕船为什么会吐那么多的水，我也不知道，但是吐掉之后，他就好了。我想这个晕车、晕船的呕吐，恐怕就要吃五苓散。我在网上也看了，倪海厦老先生在回复一个网友如何解决晕车问题的帖子中也说到了，他用五苓散就可以解决问题，后来那个网友查到五苓散并打了粉吃，果然有效。所以总是晕车的人，出门之前除了可以在肚脐眼上贴个风湿止痛膏，含点生姜外，还可以吃点五苓散。

甚至抗生素副作用引起的呕吐使用五苓散也有效。在年的时候就有报道，用五苓散冲服治疗11例抗生素治疗后出现呕吐、口渴、尿量减少、上腹部疼痛的感染性发热的病人，服药后均症状减轻并消失。这个经验是值得我们重视的，因为抗生素滥用，中国是世界之最。抗生素带来问题，怎么办？我们中药来扫尾。在国外是不会出现那么多问题，但是在中国是不可思议的，除了抗生素滥用，还有就是滥用挂水（输液）。现在孩子一发热，就用很多抗生素，挂很多的水，所以现在很多人都出现了五苓散证。五苓散我估计是大有用武之地。《名医类案》记载，明代名医江应宿治愈一19岁青年，患伤寒发热，发热同时出现饮食下咽少顷尽吐，喜饮凉水。入咽亦吐，嚎叫不停，脉洪大浮滑。在这里注意脉浮滑，不一定是白虎汤证，水逆证也可以出现。脉浮滑，也可以用五苓散。江应宿先生给他用的就是五苓散。

回到现代，日本汉方的书还是值得我们看看。大家不能只把眼光盯住自己看。日本汉方医学是在张仲景的医学理论基础上发展起来的，他们的经验值得我们借鉴。尤其是日本近代汉方的大家——汤本求真，他留下的《皇汉医学》这本书，影响了很多人。像胡希恕先生、岳美中先生、陆渊雷先生、叶橘泉先生都是看过《皇汉医学》的。汤本求真之后，又涌现了现代的汉方家，我们比较熟悉主要有两个，一个是大冢敬节，最近有本书《汉方诊疗三十年》，这个就是他的医案集，是值得我们看的；还有一个，是矢数道明先生，他也有汉方的著作——《汉方治疗百话》。日本人的科研，就是实实在在从临床上来的，就是从病例上来的。我参加过他们几次会议，他们的报道不像我们的多少例、几百例等等，他们就是6例、7例、10例，1例也行，但是实实在在，是真正的科研。来自西雅图的马屹正院长也参加过。所以大家以后不要忌讳个案，我们中医就有个案。张三的个案，李四的个案，10个个案，50个个案，个个案，合起来就可以了，所以我们现在一定要建立信息共享的电子平台，大家都来参与，大家都贡献自己的案例，只要这样我们的水平就能上去了。

再来看看矢数道明先生怎么用五苓散。他治疗一个5岁的男孩，患有痢疾，高热，但是退热之后出现烦躁，烦躁拒绝盖被子，还有非常重要的就是口渴，水入则吐，饮一口则吐出两三口，小便不利，脉浮数，大而无力，用五苓散2g，即方寸匕，米汤溶化服用。服1剂，呕吐停止，小便利，食欲好转。我记得我以前当中医学徒的时候，给病人开方子开3剂，就算多的了，而我们老师出诊只开1剂。以前就是一个榔头你搬不过来的话，下次是不来求你的，哪有像我们现在那样一开就是30剂。

明代，医院院长——薛己，当时他用药经常一次开20剂、30剂，人家就说他是让病情自动衰退才好的，不是他的药治好的。现在的话，就更糟糕了。所以我们现在用经方，经方就是“一剂知，二剂已”，这才是经方！

下面我们看看五苓散减肥。以下是我的病案。病人五十多岁，主诉是减肥后身体不舒服，受凉即腹泻，腰背部不适，睡觉时必须侧卧，眠差。检查结果：低密度脂蛋白升高，血糖接近临界值，心电图提示S-T段改变，心肌缺血，舌头暗淡胖大，伴有脂肪肝。家族史有冠心病、高血压病、糖尿病。病人的要求是调理体质。临床上有很多病人都是希望找我们调体质，因为他们知道头痛医头、脚痛医脚是不行的。当时我看病人受凉容易腹泻，血脂高，方用五苓散加减，因为他后背不适同时出现心肌缺血，所以合用葛根、川芎。葛根、川芎这2味药合用，能够改善心脑血管血供。葛根，可以用于治疗项背强，张仲景说过，项背强几几，指的就是项背部强硬，但是这个不可以理解为大椎部疼痛，项背指的是头项腰背这部分不舒服。强，就是沉重感，无力感，拘急感，僵硬感。在表述上，有的病人会说，身体重；有的病人会说我拖不动身体；有的病人会讲，身体疲劳。凡是那些比较粗壮的人，出现这种症状，我必用葛根。川芎是止痛药，张仲景用它来治疗胸痛。在《金匮要略》中，白术散下有八个字：“心下毒痛，倍加川芎”，心下出现毒痛，就是让人置于死地的疼痛，指的就是心绞痛、真心痛，张仲景这个时候就要把川芎加倍。加倍的川芎治疗胸痛很有效，所以我就晓得速效救心丸为什么有用了。速效救心丸里面2味药，一味是冰片，还有一味就是川芎。川芎也能治疗头痛，散偏汤，川芎一两治疗偏头痛；川芎也能治疗肚子痛，当归、白芍、川芎，张仲景经常用来治疗妇人肚子痛的三姐妹药。现在看来，川芎就是止痛药，它有解除痉挛、扩张血管、改善心脑血管供血的作用。对于糖尿病、高血压和心脑血管疾病，我经常使用葛根、川芎再配上五苓散，芍药也可以用赤芍，也有活血止痛的功效。

这个方什么作用最明显呢？没想到它的减肥作用好得不得了，有一位病人是年10月份来看病，他后来在年2月份第四诊的时候告诉我，吃了这个药，他全身都很舒服，胸闷、心慌、心痛的感觉没有了，而且腰也不痛了。在这里注意一下，其实很多的腰痛是葛根汤证。更令人可喜的是，他的体重下降了10斤。五苓散确实有减肥作用，现在很多女孩子、胖妞减肥就可以用这个来减。

我的经验就是，五苓散用于减肥，最适合用于那些伴有高脂血症、脂肪肝、高血尿酸、痛风的肥胖最有效。这种人，最明显的特征就是下半身胖大，肚子也大，腰也粗，屁股也大，腿也粗，脂肪在腹部、臀部堆积，形状就像是一只秋天的大黄梨。人黄，水分也很多，这种肥胖患者容易腹泻，容易浮肿，属于水胖子。而五苓散能够很快地降下他的体重，将水分排掉。我用在好多病人身上，都很有效，减肥作用很好。

我还发现，要减肥，五苓散要加味。要减肥，五苓散还要加几种药。一是加生麻黄。麻黄是个减肥药，它通过发汗来减肥，但是它的减肥是有风险的。在美国使用麻黄不是那么方便，因为曾经出现过事故。以前有很多的减肥厂家把麻黄作为减肥药随意添加，结果导致德州一个锦标赛上一个妇女突然死亡，发现与服用含有麻黄的减肥药有关。所以现在美国FDA（食品药物管理局）是不允许使用麻黄的。但麻黄减肥确实有效。我在网上讲过这样一个例子，一个中年男子四十多岁，他是一名中医爱好者，他告诉我，他把2剂麻黄汤混在一起，生麻黄一共30g，他吃了之后，整个晚上睡不着觉，更重要的是，1个星期内他不停地出汗，体重下降了4kg。1周4kg，这是个骄人的成绩，但是带来副作用非常大，睡不好觉，心慌，手抖，头晕，这是伤了气阴了，后来我用桂枝甘草龙骨牡蛎汤帮他纠正过来。麻黄要用来减肥，一定要注意这个人的体型要熊腰虎背，肌肉发达，肤色黄暗，这个我称之为麻黄体质，形象地说要像谁？鲁智深、李逵。像李逵那种，光吃肉，不大锻炼的人减肥就用麻黄。麻黄配五苓散，就是用于治疗这类人的肥胖的。有意思的是，五苓散配上麻黄之后还能用于治疗闭经。像多囊卵巢综合征那些患者，人又胖，毛又多，月经也不来，脸上生痘痘，可以加生麻黄，或者用五苓散加葛根汤也可以，还可以加怀牛膝。牛膝，利尿减肥，引药下行，专治腰腿痛。我发现，对于下半身的问题，例如小肚子大得不得了，腰痛得很，腿疼，或者闭经，都可以用牛膝。用了之后，大肚子会变小，可以消除大肚子。五苓散加牛膝，我一般用怀牛膝，川牛膝我没有用过，大家可以试试有什么不同。用了之后，小便会更加畅快了。我发现牛膝可能是有扩张下半身血管的作用，能增加排便，因为牛膝吃多了也会拉稀、也能利尿，尤其是伴有痛风的高血尿酸的肥胖，加牛膝更好。

还有就是加葛根，这个在前面已经提到，用于治疗头昏头痛，腰背痛，伴有心脑血管疾病、血糖高、血压高的病人。还有，加黄芪。五苓散加黄芪减肥也不错，这个适合那些经常出现饥饿感的人。有很多人很胖，但是很能吃，坐在你的面前，呼哧呼哧地喘，满头大汗，问他哪里不舒服，胃口怎么样？他说，胃口很好，吃了也不会胀，但就是没力气。每天吃很多，但是人就是没有力气，这种人的肉非常松软，他们饥饿感也非常明显，伴有浮肿、多汗，检查结果表明往往糖代谢异常。用五苓散加生黄芪，黄芪量要大，大到60g。用大量黄芪，遏制食欲。注意，食欲量大的人，一定要用黄芪。服用黄芪之后，人就不饿了，就可以消耗机体的脂肪。所以黄芪配上五苓散也能减肥，不要以为只有大黄能减肥，黄芪也能减肥，它是用于治疗那些水胖子的。当然，还有合用桂枝茯苓丸、生石膏等等，时间关系，不一一细讲。

五苓散保肝。五苓散用于保肝，我使用过很多次，现在我经常把它作为一个保肝药使用。脂肪肝、慢性肝炎、肝硬化，我经常用五苓散。给富人用五苓散，主要是要考虑它要服用方便，我经常打粉之后给病人服用，治疗脂肪肝很好。而且特别关照他们，酒后必服。很多人应酬多，喝酒也多，我叫他们喝过酒之后用调羹调一勺五苓散冲服。按照我的方法，效果很好，很多脂肪肝的病人，原来重度的变成中度，原来中度的变成轻度，血脂不升反降，人也变得轻松了。体重也不会增加。有一些像慢性肝炎肝硬化患者，我也用，但这个对于农民我用得比较多。中国农民太苦了，患了乙肝，没有钱治，我就给他用五苓散，打成粉。有黄疸的加茵陈；有的配上当归芍药散，打成粉让他吃，1个月也就块钱还不到。

我们来看一个病案：患者30岁，男性，今年5月份过来看病，来的时候肚子已经凸出来。他告诉我从去年6月份开始，已经两次出现肝功能损害，原因可能是服用美国鱼肝油过多所致。5月份，他的谷丙转氨酶八百多，而且小便黄，希望进行调理。当时他还有一个特点，就是容易腹泻，左膝关节疼痛，但排除是痛风。我给他用白术g，茯苓g，猪苓g，泽泻g，肉桂50g。打成粉，米粥或白开水冲服，1次5g，1天2次。第二次是7月5日过来的，谷丙、谷氨酰胺转移酶都正常了，而且他提到，吃了五苓散之后开始腹泻，耳朵出水，大便出血，但是人很舒服。这非常有意思，按理说五苓散是止泻的，但我们也发现，有些人服用之后会拉肚子，所以这是不是也说明五苓散具有双向调节作用呢？白术这味药，我要再说一下，可以用来治疗腹泻，大便干结的情况下，生白术也有通便作用，这个大家知道，有好多老中医擅长使用大量生白术来治疗便秘。

还有一个肝硬化腹水患者，52岁，肝病史多年，9月份左眼摘除术后出血不止，检查发现患有肝硬化，脾功能亢进，当时血小板只有两万九，白细胞也低，红细胞还可以，双下肢轻度浮肿，大便成形，饮水后感觉水停胃部，当时我给他用了当归芍药散合五苓散。当归五苓散，也是张仲景一个著名的散剂，由当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻6味药组成，和五苓散重复的就是白术、茯苓、泽泻。所以两张方我经常合用，在肝病患者，尤其是肝硬化患者的治疗中，确实，当归芍药散有比较好的保肝作用。病人用这个方子水煎，吃了之后，感觉这个药很香。这也是我临床发现的，方证相应的前提下，就算是吃黄连，病人也不觉得很苦，吃了之后觉得嘴巴还很清爽；不对证，就算给他用了黄芪、肉桂，病人也会觉得难受。所以病人的口感味觉也是我们判读对证与否的一个标准。上面的病人吃了这个感觉很好，而且牙龈出血也少了，口苦好多了，口里面也生津液了。第四诊来看，脸色也红润了，腹水也消失了，血小板开始上升。这个病人很有意思，现在还在吃，情况很好。

五苓散保肝的经验，首先是适用于脂肪肝。我建议脂肪肝的治疗，我们就用五苓散打成粉让病人服用，这个最简单，也不要病人吃荷叶、山楂，山楂能消肉食，就真能把脂肪肝吃回来吗？不可能。还是五苓散，为什么？脂肪肝患者经常拉肚子，脂肪肝患者经常是大肚子，经常容易自汗，脸上油腻腻的，腿有时候还肿，和五苓散证非常相合，而且五苓散证患者大多和喝酒有密切的关系。这些人经常酗酒，喝酒的人，我们加葛根。葛根能解酒毒，葛根是古人治疗喝醉酒以后口渴异常的一种药。古时候有一个单方，用新鲜葛根打汁后灌服，可以治疗醉酒之后不得苏醒，也能治疗酒后口干舌燥。所以脂肪肝，同时是酒客的人，我们用五苓散加葛根。

五苓散在治疗肝病方面，其实张仲景早就用过，《金匮要略》里面就讲到：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”也就是说伴有黄疸的慢性肝病可以用五苓散加茵陈，即茵陈五苓散。古人的医案，有很多黄疸病就用茵陈五苓散。余听鸿的《诊余集》，这是一本非常好看的医案，里面就有用茵陈五苓散治疗的案例，然后根据后世医家应用的经验，用五苓散治疗肝病，有一味药可以重用，那就是白术。我曾经对江苏省名中医做过一次问卷调查，问其最擅长用什么药，并写出应用的最大量是多少，最小量是多少，主治什么病，这里面我就挖掘出不少老中医独到的经验。像江苏省名中医徐文华，他是苏州名中医，他治疗肝病善用白术，重用30～60g；茅汉平也是江苏省名中医，他所在的江苏南通地区肝病患者非常多，茅汉平先生治疗肝病也是很有经验的，他白术的经验用量一般要60g；我们学校的孟景春教授，他治疗慢性肝炎、肝硬化患者白、球蛋白比例倒置时，白术量也要重用到20～30g。我的经验，对于那些浮肿的、血清白蛋白低下的，白术量可重用到60g，它能够升高血清白蛋白的程度，所以我把白术称之为“天然的白蛋白”。我曾经治疗一个肝硬化非常严重的患者，他需要换肝，他找到我希望我帮他保一段时间，因为他找肝源需要时间。结果我用五苓散重用白术，再加上白芍，使他能维持了一段时间，让他最终成功地换肝。在五苓散治疗肝病的时候，有几个加减法，一个就是加茵陈，前面已提到，可用于有黄疸的，或者胆红素偏高的；还有一个就是加赤芍或白芍，尤其是赤芍，能够退瘀血性的黄疸，尤其是那些高胆红素血症，胆固醇居高不下，黄疸程度非常深，浑身严重黄疸的病例，这种情况非常难治。根据北京汪承柏教授的经验，就是用大剂量的赤芍。我也是的，现在治疗这些淤疸、胆汁淤积性肝硬化还有一些高胆红素血症的肝硬化患者，我用大量的芍药，尤其是赤芍，有效！所以可以在这里面加进去。另外有腹水的加牛膝，因为怀牛膝加进去以后有利于腹水的消除。肝硬化腹水说过了，配合当归、芍药用。五苓散保肝就说到这里。

五苓散有解酒作用，酒后的腹泻、呕吐可以运用，而且我发现上次给老家的干部看病，有的是以前开过五苓散，说吃了那个药以后血脂下降了，肝功能好转了，脂肪肝缓解了，但是发现酒量变大了，本来容易醉的现在不容易醉，这个可能是五苓散吃过以后解除了饮酒过后的不适感，所以酒醉以后就可以用五苓散，这是非常有意思的。一些搞餐饮的人，建议可以备一些五苓散的茶，叫醒酒茶，这是非常好的主意。广州陈宝田先生的经验也是这样，他说酒是湿热之品，宿醉的患者因为体内本身多水饮，饮酒能导致水饮上冲，所以一般饮酒第二天后可出现恶心、头痛、口渴、头晕、食欲不振，服五苓散能迅速消除症状。如果是饮酒前后服之，可以预防发生宿醉。解酒方就在张仲景的方子里。

五苓散褪色斑，这是非常值得高兴的事。现在美容成为一大产业，我的一些女性患者希望能够消除脸上的黄褐斑。我的经验一个是当归芍药散可以用，一个是五积散。五积散是后世方，出自《和剂局方》，这张方子有用，也能消除黄褐斑，甚至有的用真武汤，也有用。

但我在这里讲的五苓散，褪的不是女人的斑，是男人的斑。女人的斑当归芍药散用得比较好，男人斑用五苓散比较好。某男，40岁，今年1月30日初诊，中等偏胖，面色暗，两颊出现色斑，同时他有脂肪肝病史，当时检查γGT值为U/L，总胆红素36.2U/L，谷丙转氨酶高一点，谷草转氨酶正常。当时我给他用了五苓散：白术g，茯苓g，猪苓g，泽泻g，肉桂50g。研成粉末，每次50g，每天1～2次，开水调服。我是非常重视复诊病人的，尽管我的号非常难挂，但是一些重点病人，我经常讲“你复诊我给你加号”，要不你不来，不反馈我不是白看了。我就是靠你这个反馈才能讲课，才能够做老师，所以我对重点病人是叫他过来加号的。这个病人服药后复诊，疲劳感减轻，肝功能改善，我说原方继服。我转方不像别人，转方一定要加什么减什么，我不大加减，就原方。但是有的时候病人不满意，因为好不容易来排队挂号，医生还什么都不动，这种情况怎么办。没有办法，有时候就把本来10g的量加到12g。那么五苓散怎么办，病人上次是用白开水冲服，那这次就叫他用米汤调服，再下次用麦粥调服。还有的神经症患者我叫他们吃3天停2天，跟以往每天服不同了，就是在服法上略作调整，这样有点新鲜感。但是一般来说，我建议大家用经方不要乱加乱减。因为以后没办法观察疗效。只要不动，几个病人观察下来都用这个方，我最后就能总结了。现在的一些报道，我感觉价值不大，加味太多，说是说五苓散，结果加的七七八八，出来十七八味药那还叫五苓散吗？因此五苓散原方继服，有疗效的时候就把这个问题向病人说清楚了，他就会坚持服用。5月16日复诊，病人有一个非常显著的变化，脸上的色斑变淡。按照刘渡舟先生的说法，脸上的色斑是水斑，体内有水才有斑，这是水毒的表现，所以黄脸婆生斑是浮肿的缘故，体重增加了是多余的水分排不出去。很多人早上起来脸肿，下部腿肿，多余的水分在体内沉积，脸上便开始生斑。所以对于色斑一般要用健脾利水药。但是也有种瘀斑，瘀血也会产生斑，也可以用当归芍药散配上四逆散理气，或者配上血府逐瘀汤，也有这个作用，以后有机会专门来讲这些美容方。

“水毒”这个概念我建议大家要用，按照日本汉方的说法，人身有很多气血水，就是我们说的气血津液，水也会变成毒，水毒这个问题应该引起我们的







































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