第3期

课程题目：你真的了解皮肤屏障吗？

课程讲师：葛兰博士

陆军医院皮肤科

课程时间：8月29日PM8:00

年8月29日20:00，将邀请陆军医院皮肤科葛兰博士，作为第3期嘉宾在线分享《你真的了解皮肤屏障吗？》。课程分为以下三个部分：

被泛读的皮肤屏障：医生倒背如流·病患耳熟能详

物理屏障相关疾病：细分发病机制·重组临床特征

还原屏障功能治疗：同为皮肤屏障·各异治疗方向

被泛读的皮肤屏障：医生倒背如流·病患耳熟能详

皮肤屏障问题可以说是近几年皮肤科的网红病，在我们身边出现了很多图片上的症状——灼热感、泛红、发痒、刺痛、粗糙、紧绷、脱屑等症状的患者。产生这种敏感性症状的原因有许多，有患者自身内在的因素，也有外在环境、患者生活习惯以及使用护肤品等因素，还可能因为其他皮肤疾病所引发，但溯其根源，皮肤屏障功能的损伤是根本原因。

“皮肤屏障”虽然说起来很简单，我们也可以从很多非专业人士口中听到，现在也有很多的产品宣称可以修复皮肤屏障，在如此之多关于皮肤屏障的信息中，我们的皮肤科医生应该如何去伪存真，选择有效的治疗和产品真正帮助到患者呢？

▲广义的皮肤屏障：Microbiombarrir（微生物屏障）、Chmicalbarrir（化学屏障）、Physicalbarrir（物理屏障）、Immunbarrir（免疫屏障）。

要回答这个问题，我们首先来回顾一下什么是皮肤屏障？皮肤屏障的定义分为狭义和广义的皮肤屏障，狭义的皮肤屏障指的就是皮肤的物理屏障，广义的皮肤屏障包括化学屏障、免疫屏障、微生物屏障等。但与我们临床表现密切相关的就是皮肤的物理屏障功能。

正常皮肤的最表层细胞（角质细胞）是通过皮肤表面的一层保护膜（皮脂膜）、细胞之间的“灰浆”（脂质）将角质细胞像“砖墙结构”一样，紧密地互相连接在一起，对人体皮肤起着非常重要的保护作用，这就称为“皮肤的屏障功能”。

▲Barrirstructursofthskin.A,Structurofthpidrmis.B,StructurofthSCandTJ(rdlin).C,“Brickandmortar”structurofthSC.D,StructursofthCEandcornodsmosom.——皮肤的屏障结构：A、表皮的结构；B、角质层和角质细胞连接的结构（红线）；C，角质层的“砖墙结构”结构；D，角质桥粒的结构。

下面我们详细来回顾一下皮肤物理屏障的砖墙结构：

砖：

代表角质细胞。角质细胞主要由角蛋白构成、其包埋在丝聚蛋白及其分解产物NMF（天然保湿因子）构成的基质内。丝聚蛋白是一个非常重要的蛋白，不仅可以促进角蛋白丝聚集，使角质形成细胞变扁平，而且还可以酶解成天然保湿因子（NMF），维持水合，维持皮肤表面pH值，防护UVB。

▲SchmaofthFLGmtabolicprocss.InthSGprofilaggrinsarstordinkratohyalingranulsandthnclavdintoFLGmonomrs.FLGmonomrsbindtokratinfilamntsincornocyts.AtthupprlayrofthSC,FLGmonomrsarrlasdfromkratinsandclavdintoframinoacids,followdbyconvrsionintoPCAandUCA.——丝蛋白代谢过程的时间表。丝聚蛋白原被储存在透明角质颗粒中，然后被酶解为丝聚蛋白单体；丝聚蛋白单体与角质细胞中的角蛋白丝结合；丝聚蛋白单体从角蛋白中释放并裂解为游离氨基酸，然后转化为吡咯烷羧酸和尿醛酸。

角质层结构的固定：

基本特征：相邻角质细胞间的蛋白连接结构称为角质桥粒，可紧密连接角质细胞，使身体组织保持滋润，防止环境因素破坏。构成角质桥粒蛋白三大专门蛋白是：角质锁链蛋白、桥粒芯蛋白-1和桥粒胶蛋白-1。

灰浆：

是指角质层中脂质。细胞间的间隙被特定脂质所填充，这些脂质产生于表皮角质形成细胞，被存在于富含脂质和蛋白质的结构中，被称为板层小体（LB）。三种主要的脂类构成了细胞间脂质：脂肪酸（10~15%）、神经酰胺（50%）和胆固醇（25%）。

这些脂质自组织形成多个双层结构（层状结构）。这些脂质结构通常被称为角质层的屏障脂质，其构象和填充直接影响角质层的功能。这三种脂质中含量最高和对我们最有意义的是神经酰胺（50%），这也是很多功效型化妆品中会经常添加的成分。

▲板层小体、脂质前体和细胞间板层状脂质双分子层。

皮肤天然保湿因子的产生：

天然保湿因子（NMF）的释放发生于角质细胞的蛋白基质中。天然保湿因子与由皮脂腺里分泌出来的油脂、角质细胞产生的脂质、汗腺里分泌出来的汗液和脱落的角质细胞共同构成了皮肤最外层的屏障——皮脂膜。

物理屏障相关疾病：细分发病机制·重组临床特征

乏脂性湿疹：

是皮脂缺乏或洗涤过度导致的皮脂膜屏障破坏，从而使角质层水分丢失，出现皮肤干燥和瘙痒。治疗这种疾病最好的方法就是使用各种保湿剂。不管使使用吸湿剂还是封闭剂，只要我们做好皮肤的保湿，都可以取得比较好的疗效。

特应性皮炎（AD）：

又称特应性湿疹、异位性皮炎、遗传过敏性皮炎。是一种瘙痒性、复发性的慢性炎症性皮肤病。通常年幼时起病，发作期和缓解期交替，常伴发过敏性哮喘、过敏性鼻炎。

AD皮肤屏障功能障碍与表皮角质层丝聚蛋白的基因缺陷有关。丝聚蛋白是皮肤“砖墙结构”中“砖”的重要组成部分，丝聚蛋白把角蛋白连接在一起，同时丝聚蛋白还可以酶解成天然保湿因子，构成“外墙”皮脂膜重要的组成部分。

特应性皮炎的患者除了丝聚蛋白的缺失以外，有学者也提出因为某些基因的缺陷导致皮肤脂质——也就是砖墙结构中的“灰浆”（脂肪酸、神经酰胺和胆固醇）出现了异常。

因此，特应性皮炎患者的皮肤屏障功能失调是砖、灰浆和皮脂膜的全面损伤。对于AD的修复需要的是全配方的保湿霜，需要含有生理性脂质成分的神经酰胺，尤其是最佳等摩尔比值（神经酰胺：胆固醇：脂肪酸=3:1:1）来模拟生理性脂质成分的比例。

玫瑰痤疮：

近年来，玫瑰痤疮在我们国家也是非常高发的一种皮肤疾病，在门诊我们也会经常遇到20~50岁左右的成年女性面部出现阵发性的潮红症状以及红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等症状。

玫瑰痤疮皮肤屏障损伤的原因是什么呢？很多玫瑰痤疮的患者皮肤屏障的损伤跟其不良的护肤习惯是有关系的。另外，玫瑰痤疮的患者也因为各种炎症引发了皮肤屏障功能的损伤。因此，玫瑰痤疮患者的皮屏障功能的修复不仅仅只是保湿，我们一定要在合理用药抗炎的同时，来帮助患者纠正其不良的护肤习惯，更换不良的护肤品，停止不当的伤害，同时，让患者做好保湿、修复以及防晒的护理。

黄褐斑：

黄褐斑的患者一定存在皮肤屏障功能的损伤，另外，紫外线对于黄褐斑的发病也是非常关键的。医院的黄褐斑患者之前已经尝试了各种各样祛斑的方法，因此存在大量因之前做过不当“角质剥脱”而造成的各种程度的皮肤屏障功能的损害。

另外，从病理上，黄褐斑患者皮损的病理特征呈现出表皮变薄，皮突变平，另外，我们还注意到如下图显示的黄褐斑的皮损中发现了真皮中弹性纤维的嗜碱病变。弹性纤维的嗜碱病变是光老化中的典型病变，从黄褐斑的病理特征会出现色素异常增多，皮肤屏障功能损伤如表皮变薄、皮突变平、基地膜带损伤、血管周围出现炎症，血管生成增多以及弹性纤维的变性，这和我们光老化的病理特征极其的相似（日光弹性纤维变性的病理特征：基地膜带损伤；血管生成增多；色素增加）。

现在也有越来越多的观点认为，黄褐斑的发病就是光老化的一个进程：在UV的作用下，角质形成细胞释放细胞因子和激素来诱导黑色素生成；肥大细胞数目增多释放组胺诱导的黑色素生成，日光弹性纤维变性，破坏基底膜，这是光老化的特征。破坏的BM诱导黑色素细胞和黑色素下降到真皮中，在真皮中表现为游离黑色素或噬黑体。

因此，黄褐斑皮肤屏障的损伤也不仅仅是简单的保湿，一定要注意防晒和抗氧化的护理。

还原屏障功能治疗：同为皮肤屏障·各异治疗方向

总结以上的内容，同样为皮肤屏障功能损伤的疾病，即使在临床表现上也同样表现为红斑、瘙痒、脱屑等症状，但可能发病的原因和诱因都是不一样的。作为皮肤科医生，我们一定要在判断患者皮肤屏障损伤的基础上，根据不同的发病原因来给患者给予最佳的治疗方案以及适用产品。

根据临床经验，我们在治疗皮肤屏障受损相关疾病的治疗策略总结为：

去除诱因；

抗击炎症；

修复皮屏。

因此，根据以上的治疗策略，我们来分享一些案例：

1、玫瑰痤疮患者：我们会考虑在治疗的基础上，给予患者一些功效型的护肤品或者修复类的治疗项目来进行协同性的治疗。

治疗需求：

修复皮屏

抗击炎症

抗紫外线

2、玫瑰痤疮合并黄褐斑的患者：这是一位因不当的祛斑方式导致玫瑰痤疮的患者，那我们的治疗思路也分为以下三步：

修复皮屏

抗击炎症

抗光老化

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