对老年人来说，预防PHN尤其重要，因为他们的PHN发病率最高，而寻求疼痛治疗的能力最小，并且对通常治疗PHN的药物和操作耐受性最差，忍受带状疱疹并发症的储备最低，因而最有可能遭受生活和精神上的双重痛楚。

PHN是带状疱疹最常见的并发症，其预防和治疗都是非常复杂的临床问题，有很多不明确和正在积极研究的地方。抗病毒疗法通过抑制病毒的复制，限制带状疱疹对神经的损害，可显著减少PHN的发病。但是抗病毒治疗并不能阻止所有病人不患PHN，补充治疗策略包括：糖皮质激素，三环类抗抑郁药，抗癫痫药物，止痛剂及神经阻滞。

系统性应用抑制病毒生长的药物进行早期抗病毒治疗在很多病例中可以预防PHN及其他并发症。阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦都是核苷类似物，能抑制VZV的复制。临床实验证明口服这些药物能缩短皮损形成和愈合的时间、降低带状疱疹急性疼痛的严重程度和持续时间、以及降低发展成PHN的风险。

系统性抗病毒治疗必须尽早着手，即尽可能在皮肤症状出现后的48至72小时内开始。抗病毒药的有效浓度须迅速达到并维持以产生最佳的治疗效果。近期一些资料提示：即使在症状出现后的72小时后给药，伐昔洛韦依然对预防PHN有好处。除上述3种药外，溴夫定在德国也被批准用于带状疱疹的口服治疗。由于给药更方便，溴夫定（mg,1/日）比伐昔洛韦（mg,3/日）和泛昔洛韦（mg,3/日）看起来更有优势，尤其对于老年患者。研究显示，溴夫定每日1次与泛昔洛韦每日3次给药一样，在预防PHN方面同样有效。

糖皮质激素能否预防PHN目前仍有争议。美国2项大型前瞻性临床实验评估了皮质激素联合阿昔洛韦在治疗带状疱疹和预防继发PHN中的作用。结果表明：皮质激素能减轻带状疱疹疼痛，缩短皮疹愈合时间，使镇痛治疗得以终止，并使连续的睡眠和日常生活得到恢复。但是没有证据表明应用皮质激素能预防PHN的发生。

人们已预测到，与单纯使用抗病毒药物相比，镇痛药结合抗病毒药物治疗带状疱疹更能有效地减轻急性疼痛，进一步降低PHN的发病风险。为这一假说提供依据的是：最近对PHN的药物生理学研究，急性疼痛严重程度与PHN呈正相关。已有多种治疗方法用于控制急性带状疱疹疼痛，并取得了不同程度的成功，包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、阿片制剂、抗惊厥药、辣椒素及表面麻醉剂。更严重的疼痛可考虑转诊到疼痛科行硬膜外镇痛。同样的治疗方式很多也被用来控制慢性PHN疼痛，并取得了不同程度的成功。选择镇痛治疗方法取决于对病人的疼痛的严重性、潜在条件、以及对药物的反应。应采用阶梯治疗方案。治疗过程中要注意个体化差异及药物不良反应。

1）第一步：非甾体类镇痛药。如扑热息痛（对乙酰氨基酚）1.5-5g/日。阿司匹林用于治疗PHN的作用有限，布洛芬则无效。

2）第二步：加服低效力的麻醉性镇痛药（如曲马多，-mg/日，可待因mg/日）

3）第三步：除“外周”止痛剂外，还可给予高效力的中枢阿片样物质（如：丁丙诺啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服吗啡30-mg/日）。最后一步适用于对基本治疗方法反应不佳的患者。

对严重的神经痛，可以将步骤1或步骤2联合一种抗癫痫药（如卡马西平-1mg/天，加巴喷汀-2mg/日，普瑞巴林-mg/日）。）

对于肾功能不全的老年人，如果使用加巴喷丁和普瑞巴林必须调整剂量，因为它们可能导致镇静、头晕、小脑性运动失调和外周性水肿。最好在就寝时给药，且逐步增加剂量到每天3次加巴喷丁和每天2次普瑞巴林。抗抑郁药（如阿米替林10-75mg）及神经镇静药（如甲氧异丁嗪20-mg/日）也可能有效，尤其对老年患者而言。三环抗抑郁药的疗效在减轻慢性神经性疼痛方面的效果是众所周之的。

阿米替林是治疗PHN的标准疗法，60岁以上的带状疱疹患者可从25mg起始，在2-3周内逐渐增至50-75mg。去甲替林与阿米替林的止痛作用相似，但不良反应更少。用三环抗抑郁药，必须仔细衡量潜在的不利影响，尤其是年长体弱患者。这些药物使用时应该非常谨慎，最好定期复查心电图。

部分老年人生理储备降低，并且通常已服用多种药物来治疗已有的慢性疾病，可能无法承受精神类药物或其他口服药物来治疗慢性PHN疼痛，可局部外用利多卡因凝胶治疗PHN，使用方便，且无全身不良反应。辣椒碱可以影响疼痛传递因子P物质的释放合成与贮藏。外用辣椒碱软膏，可通过减少P物质，从而实现镇痛和止痒的功效。

此外，还可尝试用局部麻醉剂阻滞交感神经、经皮神经电刺激等治疗方法。个别病例可采取神经外科治疗。

带状疱疹是由病毒感染所引起的一种急性疱疹性皮肤病。可发生于任何部位，多见于腰部、胸胁，常沿一定的神经部位分布，与中医学文献记载的“缠腰火丹”“蛇串疮”“蜘蛛疮”等相类似，已故著名皮肤病专家赵炳南先生称之为“串腰龙”。

如《医宗金鉴?外科心法要诀》缠腰火丹记载:“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤。湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤；若腰生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。”

又如《外科启玄》蜘蛛疮记载:“此疮生于皮肤间，如水窠相似，淡红且痛，五七个成攒，亦能荫开”。赵炳南称之为“串腰龙。”

病因病机

中医认为，本病多因情志不遂，饮食失调，以致脾失健运，湿浊内停，郁而化热，湿热搏结，兼感毒邪而发病。

现代医学认为，本病系水痘～带状疱疹病毒所致。目前认为带状疱疹和水痘系同一病毒引起的不同临床表现，在成人多引起带状疱疹，病毒可长期潜伏于机体神经细胞中，免疫功能低下时，导致病毒的再活动，诱发本病。

主要症状

发病年龄：多见于成人。

部位：多见于肋间，亦可侵犯颜面，颈等部位。

分布：皮疹沿皮神经分布，多单侧发疹。

皮损特点：局部先感皮肤灼热，感觉过敏和神经痛，继而出现皮肤潮红。在潮红基础上出现簇集性丘疹，迅速变为小疱，疱膜紧张发亮，独立，一般不相融合。附近淋巴结往往肿大。可因水疱破溃形成糜烂或继发感染。愈后可留暂时性色素沉着或瘢痕。

自觉症状：发疹前往往有发热，倦怠，食欲不振等轻重不等的前驱症。神经痛为本病特征之一，疼痛沿受累神经支配区域放射。老年患者常于损害消退后遗留较长时间的神经痛。

病程：发病迅速，经过急剧，病程一般2～4周，部分病人皮疹消退后,局部遗留神经痛,经久不能消失。本病愈后一般不再复发。

诊断要点

症状（疼痛）+部位（任何部位，腰胁部多见）+典型皮疹（红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清）+分布特点（单侧带状分布）。

类证鉴别

1.本病前驱期或无疹型：肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等。

2.发疹后：单纯疱疹亦可见红斑，簇集水疱，但不沿神经呈带状分布，好发于皮肤黏膜交界处，自觉症状轻微，易复发，多见于热病之后。

中医治疗

辨证施治

1.肝胆湿热证

主症：皮肤潮红，疱壁紧张，灼热刺痛，伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黄；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。

治法：清利湿热、解毒止痛。

处方：龙胆泻肝汤加减。

方药：龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，大青叶15克，连翘10克，生甘草10克，泽泻10克，元胡10克，车前子10克等。

加减运用：

发于头面者可加菊花10克；

发于上肢者可加片姜黄6克；

发于胸部者可加瓜蒌20克；

发于腹部者可加陈皮、厚朴各10克；

发于下腹部可加川楝子10克；

发于下肢者可加牛膝10克；

水疱呈血性者可加丹皮、白茅根各15克；

继发感染者可加金银花10克，蒲公英15克；

大便秘结者可加川大黄3克；

年老体虚者可加黄芪15克。

2.脾虚湿蕴证

主症：皮损颜色较淡,疱壁松弛，疼痛略轻，口不渴或渴而不欲饮，不思饮食，食后腹胀，大便时溏，女性患者常见白带多；舌淡体胖，苔白或白腻，舌淡体胖，苔白或白腻。

治法：健脾利湿，佐以解毒。

处方：除湿胃苓汤加减。

方药：苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，茯苓15克，板蓝根15克，元胡10克，车前子10克（布包），泽泻10克，生甘草10克。

加减运用：皮损继发感染者可加蒲公英15克，连翘10克。

3.气滞血瘀证

主症：皮疹消退后局部疼痛不止，舌质暗，苔白，脉弦细；舌质暗，苔白，脉弦细。

治法：活血化瘀，行气止痛，清解余毒。

处方：活血散瘀汤加减。

方药：鸡血藤15克，鬼箭羽15克，红花10克，桃仁10克，元胡10克，川楝子10克，木香10克，陈皮10克，全丝瓜10克，忍冬藤15克。

中成药：龙胆泻肝丸6克，每日2次。除湿丸6克，每日2次。

外治法

1.水疱处皮疹，外用雄黄解毒散30克加化毒散3克，混匀水调敷或用新鲜马齿苋或白菜帮捣烂混合调用。

2.轻度糜烂者，用祛湿散，植物油调用。

3.后遗神经痛者，用黑色拔膏棍或脱色拔膏棍热贴。

特色疗法

针刺疗法：取穴内关、足三里、曲池、合谷、三阴交，针刺入后采用提插捻转，留针20～30分钟，一般每日1次，起到泻热解毒通络作用；并可根据发病部位加刺选穴。

皮损:

在脐上区，加刺合谷；

在脐下区，加刺足三里；

在面颧区，加刺四白、睛明；

下眼睑区，加刺头维、阳白；

在下颌区，加刺颊车、地仓。

局部火针或围刺治疗或刺络拔罐止痛效果较好。

早期龙头、龙尾放血，可以减少后遗神经痛的发生，迅速缓解病情。

耳针：取神门、肺、肝、皮质下及皮损相应部位。以0.5寸毫针刺入，用中强刺激，留针30分钟，每天1～2次。

火针疗法：取肺俞、肝俞、胆俞、脾俞。皮肤常规消毒后，将针烧灼至针尖红而亮时刺入穴位，快刺疾出。每隔3日针刺1次。可起到泻热解毒、引邪外出、温阳通络之功。

西医治疗

外用治疗药物：以抗病毒，消炎，收敛，干燥，防止继发感染为原则。

1.刺破水疱后局部可外涂3%阿昔洛韦霜，0.1%肽丁溶液，炉甘石洗剂等。

2.继发感染者可外涂环丙沙星软膏或0.5%新霉素软膏。

3.若皮损炎症重，有糜烂，渗液，结痂，可用药液做冷湿敷，每次20分钟左右，每日数次。湿敷液可用0.1%利凡诺溶液，3%硼酸溶液，庆大霉素水纱条等。

4.局部注射：对疼痛剧烈的皮损，可局部注射利多卡因；也可做支配病损区的神经封闭治疗。

5.物理治疗：频谱照射，激光照射等。

系统药物治疗：

1.抗病毒药物：

①阿昔洛韦：每次mg，每日5次，口服14日；或者每次10mg/kg,每日3次，静脉滴注7日。

②干扰素：万～万单位，肌肉注射或皮疹下注射，隔日1次，7次为一个疗程。

2.神经营养药：有利于受损神经的恢复，减轻后遗神经痛。

如口服或肌肉注射常规量维生素B1、维生素B6及维生素B12。

3.止痛药：必要时可以给予芬必得，去痛片，强痛定等止痛药。

笔者对本病进行总结发现，其实历代医家对本病的病因病机认识比较统一，主要是湿热火毒发于肌肤和气滞血瘀两方面，发病的关键在于“毒”。内治法以清利肝胆湿热、活血通络为主，其中行气止痛法应贯穿治疗始终。

由于本病是病毒性皮肤病，往往在人体抵抗力降低时乘虚而入，所以平素注意锻炼，饮食起居有节，调摄心态，保持最佳状态，不给病毒可乘之机，是预防本病的基本方法。

另外，在病毒性疾病好发季节，如春秋季节，避免到公共场所，远离水痘及带状疱疹患者，可减少染病机会。发病后也要注意心理的调护，由于本病起病急骤，自觉疼痛剧烈，病人易产生恐惧心理。民间流传着“缠腰龙长对头就会死”的说法，更加重病人的恐慌。所以必要的健康宣教非常重要。

小儿带状疱疹性疼痛

概述

带状疱疹是同时累及神经和皮肤的病毒性皮肤病。由水痘一带状疱疹病毒感染，引起皮肤损害及脊髓背根神经节炎症，此病的首次感染常发生在儿童。

临床表现

１．带状疱疹可表现为水痘或无症状。病毒常潜伏在一个或多个脊髓背根神经节内。一旦身体免疫功能降低，体质虚弱时，可促使带状疱疹发病。

２．带状疱疹的特点为粟粒至绿豆大小、群聚丘疱疹及水疱，疱壁紧张，排列呈条索状。亦可见大疱、血疱、糜烂、溃疡或坏死。

３．皮损沿着被侵犯之神经走行，呈束带状，主要为单侧发病。

４．发疹前后有不同程度的神经痛，疼痛为烧灼样、割裂样剧痛。严重者衣服摩擦也加重疼痛。

５．局部淋巴结肿大、压痛。

６．疱疹多发生于胸部，也有的发生于肩、上肢、头面部，偶见病毒侵犯三叉神经眼支。

７．有少数患儿属于微皮损型疱疹，皮肤几乎看不到疱疹，但疼痛存在。

８．一般在发病后７～１０天皮损达到高峰，２～３周疱疹消退，３～６周痊愈，疼痛消失。愈后一般不复发，小儿极少发展成为带状疱疹后神经痛。

诊断要点

根据临床表现，结合实验室检查，一般不难诊断。

治疗方案及原则

１．发病后应给予营养神经、支持疗法和对症处理。

２．服用非甾体抗炎镇痛药及Ｂ族维生素肌内注射。

３．为避免感染可在病变区外敷甲紫药水。

４．一经确诊，立即在皮损区皮内、皮下或神经节附近注射局麻药激素溶液，病情较重者可口服糖皮质激素（对急性期应用糖皮质激素，国内外学者尚有争议），可加速痊愈并预防形成带状疱疹后神经痛。

５．疼痛剧烈者，可给予神经阻滞治疗。

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