温病大家赵绍琴温病讲座第二讲
第二讲 第四条:温热病邪,从口鼻入肺,咽红且痛,甚则作咳,脉必浮数,口渴咽红。肺外合皮毛,故云在卫。卫分证必寒热头痛,非是表邪,乃火热内郁之象,决不可误认为表证而用解表求汗之法。此虽形寒,而舌红、口渴、咽干皆是热象,或前额有汗,乃火热上蒸之象,用药当以疏卫开郁,若过寒凉必遏其热,气机闭塞,卫失疏和,反而增重矣。 温病,热啊!是从口鼻吸受进来的,到肺。它的特点就是咽红,扁桃体肿大,因为下到了气管,所以咳嗽。脉浮数,浮为在卫分。这个关键是数!是热!写数就行,把郁热散开就行。老要记住是热,不是受凉。它的症状呢,口渴,咽红。因为它热在肺,肺呢,外合皮毛,故云在卫,温热病,为什么说它在卫分呢,就是因为温热邪气从口腔入到气管,到肺,肺主皮毛,所以叫卫分证。卫分证的特点,有寒热,有头痛,好像时有恶寒,这个不是因为着凉,是因为肺气不宣,表皮不宣,有一点微恶风寒,并非像伤寒那寒战,那么恶寒。再一类呢,也可能化热的时候它有点恶寒。我们老想从症状上,一个症就变成了方法。中医大概就这么想。往往,我常讲,人的不同,文化的不同,反映出的问题也不同。你如果懂得这些,你就跟大夫说了,说我的背上微微有点恶风,也不是怕冷,这就是知识分子,说完之后就会开方。要是一般的农民,工人,他们说不了这么清楚,他就告诉你身上难受。这就很不好瞧了。所以必须从脉看,看咽喉,这样细致地(看),这时候他绝不是像风寒头痛,体痛呕逆,脉阴阳俱紧,更不是脉浮紧,浮缓,即不是伤寒,也不是中风。他就脉数,脉数的意思就告诉你是温,甭咬这个浮数!吴鞠通说主要是:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数”,主要是数!“或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。”(这就是)温病的条文。吴鞠通说的是这个:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数”,他说得对呀,脉不缓,也不紧,不是中风,也不是伤寒。脉数,告诉你是热,动数,他没写浮数。后来(后人)就(又)加上浮数。浮数,这又表,又表热了。主要就这些。所以温病要把这几条交代清楚。卫分证啊,特点就是有寒热,头痛。那么不是表邪,乃火热内郁之象。恶寒,就说是寒热头痛,一般想到表证去了,就错了。老记住了,热的时候就恶寒,所以(恶寒不是)表邪,乃火热内郁之象。那么《内经》病机十九条讲得很清楚:寒颤,如丧神守,没了(魂)魄了,皆属于热啊。这(不)是太阳病,也没告诉你吃麻黄汤、桂枝汤。热,火热郁的时候有恶寒。从临床上看,大叶肺炎,恶寒,什么火热盛,中医说的,温邪在气分了,是不是就怕你这桂枝汤、麻黄汤?白细胞/立方毫米了,他不懂。所以,我们必须有现代医学知识。所以,我在病房就是(这样做的),发烧,我瞧瞧,白细胞多少?五千几?那肯定是流感,着凉了,开桂枝汤,行! 风寒暑湿燥火,这个呢,讲的是六淫邪气。温邪自口鼻吸受,你就记住了,一个是口鼻吸受而病,一个是皮毛受病。一个是温,就是口鼻吸来的。大脑炎就是温,(这个)不是口鼻吸来的,甭管它是什么,是以温热为主。大脑炎、病毒性脑炎,甭管它,尤其是春天流脑,这俩你弄不清楚就乱了。哪个都是热,“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。所以,我这心就乱,就跟我们天天说的肾一样。逆传心包呢,心主神明,昏迷了,就逆传心包;逆传心包,人就昏迷了。就是发高烧昏迷了,才说他是逆传心包。逆传心包怎么着呢,你应该是泄、是凉啊?他没弄清楚,就是郁热,高烧神昏了。在这儿说一个病例。 李某,高中毕业。安宫、紫雪、至宝丹,都吃了,不管用。发烧,昏迷了,十几天不大便,通大便的药吃了也不成。不行了,请宣武内科主任来会诊,之后人一看,病毒性脑炎,说诊断作出来了,他就走了。这怎么办,你们怎么不请温病专家赵绍琴?他们都说对了。当时我们老太太住院呢,医院。(于是,)到我们老太太(住的病房)那儿,堵上我了。我要去(看病人),老太太说,你可别瞧了,昏迷好几天了,你可弄不了。我呢,开了一个方,淡豆豉、山栀、前胡、杏仁、枇杷叶,就开的这个。想宣阳,只要郁,不是你给捅开了(门),(热)已经要到门(口)了,你别挤他,让他自个出来。不过,这三付药两钟头一付,赶紧吃。急症,急用药。吃完了这药,第二天,汗也出来了,拉了一床,他好了。 我在协和瞧过一大脑炎,问:什么病啊?他们说:“大脑炎,我们会治,有药。现在让你看的是剥脱性肠炎,我们没药。”我说,瞧瞧病人吧,一看,显微镜底下,全是上肠皮子,到现在去了一半了,还有一半,明儿个到这儿,肠子就没了。他说他的,我一看脉,完全是邪热入营,就问他大便颜色,黑的,臭极了。“暴注下迫,皆属于热”,就开葛根芩连汤,加上了四钱紫雪,石膏三四两,黄连,药味不多,回来之后,就说这个恐怕不行了,估计明儿个就死了。好,明儿,后儿来电话了,还得去,不拉了,烧也退了,全好了。明儿出院,后来就甘寒育阴。 这回去上海(会诊),是肺癌。给病人右肺俩肺叶全切了。切完之后发烧40℃,气管也切开了,人确实够呛了,他那儿还给抗生素。我说:是不是把这抗生素停一停,你那还凉着,我这栀子豉汤哪行?不然等霉菌出来更麻烦。我写的是暑热蕴郁,这么个思路,我开的藿香、佩兰,去暑芳香,芳香清化,淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶、焦三仙、水红花子,就是狗尾巴花子,他的特点就是化食化滞,清热活血,没人用,瞿老用。吃这药后,第二天打电话说烧退了,请再去一趟,说有点肿,就导尿,他们吃的是双氢克尿塞。我说:你别动,就吃我这药,平平稳稳的。结果不行,老导尿,结果就死了。他这思路就跟治肾炎似的,谁不利尿?用药(思路)不同。 第五条:温邪在卫,当以疏卫为主,宣其阳,开其郁,佐以清热。热多则清,郁多则宣,湿遏用芳化,火郁当升降,切不可以解表求汗而用辛温,否则伤津损液不利于病。古人谓“在卫汗之可也”,非属方法,乃是目的,否则与温病相背矣。 温病在卫分,不是解表,当以疏卫为主。在卫分时,温病,从口鼻来的,在卫分,这里头是热,当以疏通卫分为主,不是解表,宣其阳,开其郁,佐以清热。不是什么什么解表,银翘散虽然有芥穗呀,但主要的是宣阳,得这样认识。热多则清,郁多则宣。治疗温病是这样。热多用清,郁多用宣,湿滞用芳化,里头湿郁了,用芳香芳化的方法。火郁当升降。这些方法呢,温病是这个,不解表也不发汗,宣其阳,开其郁,佐以清热。热多则清,郁多则宣,湿遏用芳化,火郁当升降。这是真正的温病的道理,火郁住了,什么叫火郁住了,发冷啊,四肢冷啊,舌头很红,并没有表证,可是冷,这个时候应该用升降,切不可解表求汗而用辛温,绝对不能用解表药求他的汗,用辛温或桂枝汤、麻黄汤啊,想解表,这思想体系一要要弄清楚了,伤寒温病(不能)混为一谈,所以我这块儿特别严格地说这个,否则,假若不是这样,你用辛温解表药了,伤津损液,不利于病。你不是按温病的方法,你求汗,解表,用辛温药,必然伤津液,损伤了阴液,不利于病。古人说“在卫汗之可也”,非属方法,而是目的。就这方法,不是用解表发汗的方法,“汗之”是目的,身上潮,有汗。这句话,咱们没有现代医学知识,总弄不清。我常讲,大叶性肺炎,开始胸疼,寒战,发高烧,脉洪数有力,大叶性肺炎,打的是有消炎药,一般六七天就好,他也是出了很多汗,这样烧退了,这是发汗解表吗,是炎证清了,营卫通畅了,身上潮润了,他也是因为热郁住了,皮肤不潮润了,你这句话得懂!你瞧我们身上皮肤都潮润了,这句话你得懂!为什么这样,你不用发汗,他就是湿的。气血通畅,营卫通达,三焦通畅,所以这个时候,身上是潮润的。那么,“在卫汗之可也”,不是用出汗的方法,而是要求达到的目的(“汗”不是动词而是名词)。用了这些个开郁、宣阳、清热的药之后,热清了,身上皮肤潮润了,“在卫汗之可也”是这么个意思。见汗就行,正气恢复,郁热得清,就好了,非属方法,乃是目的,不是让你解表。“在卫汗之可也”,有点汗就行,否则,就与温病相悖。这个(观点)呢,就在(给)第一届研究生班讲课时(讲了),当时就乱了套了,(大家)都认为可以解表。温病卫分证,用辛凉清解之法,并非发汗之意,而是宣郁舒卫,以清透郁热。辛可开郁,凉能泻热。郁开热降,肺之宣发肃降功能得复,表清里和,营卫通畅,津液得复,自然微汗出而愈。寒凉之中少佐辛温之味,开郁以宣畅气机,又避免一派寒凉,致涩而不行之弊,且量宜轻,所以并非辛温发汗之用。银翘散为什么用上荆芥穗,目的是宣阳开卫分。温病历来有禁汗之忌,不许发汗呢,温病最伤人阴分。若误用辛温发汗,则助邪伤阴,必使病情加重。所以伤寒论,在太阳病篇第六条说,“太阳病,发热而咳,不恶寒者为温病,若发汗已,身灼热者,名曰风温。”你明确了温病发汗,伤阴助热,可速传营血,内陷心包,发为昏厥谵语。因此温病“在卫汗之可也”,即是微汗出即痊愈。绝非用辛温药发汗,而是辛凉清解,宣郁清透其热,邪去,营卫通畅,自然微汗出,所以说,“在卫汗之可也”,不是汗法,而是目的,因为热清了,出了汗了。所以,你没学过现代医学,没法理解,上呼吸道感染,你查白细胞/立方毫米,着凉、流感那个白细胞/立方毫米,所以我在病房诊治发烧,就查白细胞多少,正常是/立方毫米到/立方毫米,白细胞高了,一万二,一定是热证,里头热呀;白细胞不够呢,肯定是流感、着凉,麻黄汤、桂枝汤,你来吧。所以,这个现代医学帮了中医。很多人大多数人讲温病,实际上还是讲解表,讲伤寒那套。为什么反对截断疗法,他们没有临床经验,净是一发烧就给抗生素。我实验过了,不行啊! 一个社会科学院的老头,78岁,姓唐,他儿子现在是某某市的书记。什么病呢?就是发高烧,后来脑出血,脑出血手术后,咳嗽,就给气管切开了。我从韩国回来之后,卫生部的一个也不知道什么人,非要我给瞧不行。他女儿就来请我。你说瞧这个哪有信心呢?78岁一老头,脑出血,手术了,高烧40℃,我心里也没底。后来就瞧,一次、二次、三次、四次,就慢慢好起来了,睁开眼了,也能说话了,烧呢,也退了,他就剩拉稀,也好了,烧退了。春节他女儿去了家里看我,我对她说“你能不能给你爸爸这病例写一写,什么情况,反正就这么个病例,写出来多多少少对后辈有些个教育意义”。 温邪在卫,肺气郁,卫阳之气不得宣发,治疗重在开宣肺气,以恢复肺的宣发肃降功能,邪去则卫阳之气达于体表,营卫通畅,则微汗出而愈。卫分证属郁热,治以宣郁清热。郁不开则热不易清,多用寒凉,气机闭塞,热不得外达而内闭,它出不去,必往里走,病反而重。故在疏卫开郁中,佐以清热。其清热之品宜轻清透泄之品,使热外达。热重郁轻者,清热为主,佐以宣郁之品。注意保持气机通畅,以利热郁外达。这个记住,热郁外达不是清热!老记住,温病不是清,而是热郁外达,是宣! 底下,火郁当发。发是疏散之意。火郁当发。所以我常说,火热当清啊,火郁的时候应该发汗。干吗呢,使其疏散也。重在调其气机。怎么发呀,重在调其气机,可用开降散、栀子豉汤之类,用这些药,(使)气机舒展,则郁开火散。切忌寒凉滋腻!栀子豉汤:豆豉可入卫、气,宣其郁;栀子清三焦之火而下行,其郁热当从小便而去,而且栀子有宣发功能,又有清热之效。(二药)不仅用于温病证,凡病者,因热郁者,无不应手而效。 曾治一多汗证,男30岁,身体壮实,汗出如洗,病已三年。经中西药止汗,皆无效。其脉证:心烦,舌红起刺,脉沉弦细。(病属)热郁于内。用栀子豉汤,加黄连、竹叶、麦冬,服六剂而汗止。心烦,(须)解郁。升降散可宣全身气机,使郁热当从大便而去,其加减变化用于杂病亦效。曾治一人,女,32岁,四末不温,心烦梦多,面色花斑,舌红起刺,苔腻,脉弦数。曾服四逆汤,附子用至两余,不效。改用升降散,去大黄,加荆芥、防风、苏、藿梗。服两剂,大便泻秽浊甚多。服十余剂,手脚转温,面色花斑全退。在《医门法律》中有这么一个病案,也是这个,就是冷,一般的大夫就给桂附、干姜等热药,徐经天就说,哎呀,这个错了,(赶快停药,)不然,将来必招重病。结果,病也没好,身上全是脓疤。这就是用药用的这个毒热。所以郁与热弄不清时,以开郁为主!你治热,先开郁,有热,你开郁(也)不要紧。郁的时候,开郁也对。老不能一下子就怎么样了,附子用几两,石膏用几两,不是这样。所以我到临床上时,脑子里起码得有这些经验、理论。不能单看成是热,也不能单看成是虚。所以,这虚虚实实,看准他的症候。湿滞上焦,邪在卫分,上焦肺气郁闭,湿为阴邪,忌用寒凉。所以,这温病,假若脉濡、脉沉,舌苔腻,一身乏力,发烧不退,必是有湿。那么这些个低热,这些个情况,千万记住,这是湿滞,当用辛微温芳香之品,开肺气,化湿郁,微汗出,使湿从汗泄,热随湿解。肺为水之上源,主一身之气,肺气开则水道宣畅,湿从小便而去。肺气宣发,湿浊可散,即所谓气化则湿化,气行则湿亦行矣。药如藿香,佩兰、苏叶、白芷、香薷、大豆卷、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、芦根等。这儿讲的就是,湿滞的时候,要认识到,一个热郁,一个湿滞。假若有低烧,绝不是上来就用地骨皮、桑白皮。老想着滋阴啊、泄热呀,全完了,一治就错,治不好了。所以瞿老常说,他有郁热,他用的全是黏腻药,桑白皮,最黏最凉了,全部郁住了,跟那热在里头吸上了,你再(想)开(郁),(就难了)。所以说很难。就好比治咳嗽,很多人让吃罂粟壳,大烟,吃了明儿就不咳嗽了,可是从此呢,就敛住了,热郁于内,用不了一两个月,得肺痈了。他不恨这大夫,他说人家把他这咳嗽治好了。就这么治,老不从根上治,留了根,留了后患了。 温为阳邪,最伤人之阴液。温病起初,邪在肺卫,即伤肺阴。故见口干、微渴之证,不可辛温发汗,辛温(发汗)则伤阴助热。且,汗为心液,心阴受伤,热邪炽盛,即可内陷心包,发为昏厥之变。故吴鞠通告诫道:“太阴温病不可发汗,发汗而汗之不出者,必发斑疹。” 太阴温病,就是我说的,不可发汗。即,他不但告诉你不许发汗,而且告诫“发汗而汗之不出者,必发斑疹。”(温病)没有表证,你发什么汗呢?“发汗而汗不出,必发斑疹。”热郁更重了,斑疹(出来了),到了营分了。“汗出过多,必神昏谵语。”汗出多了,阴伤了,所以到了营分了。 古来温病混称伤寒,用辛温之法治疗温病,变证蜂起。寒之与温,本质不同,治法大异也。 这段还是解释温病是热,不许发汗。发汗之后,阴分即伤。(叶天士)、吴鞠通(的论述)引证了十几条,尤其是叶天士的话(更要深思)。 第六条,叶氏谓:“到气才可清气。”若未到气,切不可清气,初至当以疏卫之外略佐以清气,中至仍不可过清,若实为至气,亦不可一味寒凉,寒则涩而不流,气机不宣,三焦不畅,早用寒凉郁遏其邪,邪无出路,反致病不能除。清气之法甚多,包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑等,在治疗时均以宣气机为本。 叶天士说,“到气才可清气,”未到气不可清气。底下是我说的,“初至气分当以疏卫之外,略佐以清气。”为什么初至呢,从卫分到气分,不像手表蹦字,一下就过去了,得过渡一段时间,不像蹦字似的,今儿卫分,明儿就气分了。昨还银翘散呢,今儿就白虎汤了。到气才可清气,没到气,就不可清气。虽然古人这样说,可没写这么清楚。说初到气当以疏卫为主,略佐以清气;中至气,仍不可过用清,可用白虎汤,但不可(用)大量石膏。到了气分了,高烧、汗出、口渴,脉洪大,亦不可一味寒凉。寒则涩而不疏,气机不宣,三焦不畅。早用寒凉,抑遏邪气,邪无出路,反至病不能保。清气法甚多,可选凉膈散、温胆汤,泻火,导滞,通腑,治疗时以宣气机为主,用这些方法。到了气分的时候,也离不开宣阳。不是一下子就凉为主。温病讲的主要是气分证病变,在卫分一两天就过了。一化热就到了气分,从喉头往下,肺,心,胸膈,一直到肠胃,到了营分以前,都属气分。治疗方法也多,事也多。包括肺、胃、胸膈、肠、肝、胆、膀胱,以热盛、口渴、舌红、苔黄、脉数为主。卫分、气分证均属于功能性病变,都有一个原则,邪热均有外达之机,本能因之治疗气分证。虽用寒凉,但必须注意其热势轻重,以寒而不凝滞气机,利于邪气外达为原则,凉就是凉气机,不要给他凉过了,弄成“寒则涩而不流”就糟了。“到气才可清气”,就是说邪在卫分时,虽发热亦不可清气,卫分之邪当用辛凉清解方法,使之从卫分而解,误用清气,因过于寒凉,卫分郁闭,卫气受伤,邪不得解,反而郁闭。因为他不能到外头去,必往里来,病必加重,须改用疏卫展气之品,使邪从卫分而解。 曾治一患者,男,初起头痛,微恶风寒,咳嗽不重,发烧38℃,脉浮数,舌白,苔腻,根略黄,口干,心烦,二便如常。前医为速求其效,用清气退热之味。 生石膏30g,连翘9g,银花9g,芦根30g,大青叶30g,黄芩9g,知母9g,并服紫雪丹0.3g。 药后身热不退,头疼、恶寒未解,且一身酸楚乏力。我观之舌苔腻滑而白,邪在气分。腻是湿郁,滑润也是有湿,面色暗浊,知其为寒凉所遏,面色乌暗,用凉太多,阳明之脉荣于面,当宣阳不宣阳,你(用凉药),给遏滞住了,所以脸不光滑,非常暗。所以,用舒卫展气之品。 薄荷〓芥穗〓淡豆豉〓山栀〓桑叶〓菊花〓炒牛蒡子〓前胡〓杏仁 服药一剂后,卫气得舒,周身小汗,身热退而愈。 所谓“中至气分证”,已经到了气分,气分热尚不盛时,亦不可(过)用清气之品。如凉膈散之类,既清气分郁热,又用清轻透邪之味,使邪气外达,老记住,不是过度寒凉,灼热(就)去了。(要)使邪气从卫分而解。 邪气完全入到营分(应为“气分”),一派里热蒸腾之象。但其热仍有外达之机,故当宣展气机,郁热自个就往外走,药用轻灵,不可寒凉滋腻。吴氏说,这白虎为了达热出表(而设),若其人汗不出者,不可服也。气分无形热盛,在使白虎时切勿加入生地、麦冬、元参之类滋腻阴凝之品。白虎汤你加上生地、石斛、麦冬,糟了,恐阻滞气机,以致辛凉之剂变为寒凉之方。寒凉之品戕伐中阳,恐由热重变为寒重,所谓热之未除,寒之又起也。若你用黄芩、黄连之味,因其苦寒直折之品,药性直降下行,白虎汤失去了达热出表之功,变为苦寒直折之方。治疗时应注意避免以上错误。 在腑之热应从二便而去,因之应注意宣畅气机。气机宣畅,热邪才有外达之路。热可外达,清之最易。治温病要懂得火郁发之。故治疗不当,气机不宣,热郁于内,清之不去,滋之难透,补之益炽。必宣郁清热,郁开热清而愈。 一九八一年,天晴气朗,应寒反温,(一患者)几天前参加运动会后汗大出,未及时增减衣物,感风热之邪致病,当晚又吃年糕、高梁饴糖等难以消化之物。发病初起,发热,微恶风寒,恶心口干,后热势加重。注射安乃近、安痛定,高烧不退,呕逆频作,烦躁。体温39℃,心烦不安,呕吐频频,不进饮食,腹痛,大便二日未行,口干,舌红刺满布,苔黄厚腻,脉滑数有力,此为风热上受,食滞中阻,气机不畅,热郁于中上二焦,正属冬温挟滞。虽在气分,亦不可一派寒凉,宣郁清热化滞方法,主要宣郁化滞为主,宗栀子豉汤,(合)保和丸法。 淡豆豉0〓炒山栀6〓苏藿梗各0〓半夏0〓陈皮0〓竹茹6〓水红花子0〓焦三仙各0〓槟榔0〓马尾莲0〓保和丸5(布包入煎)〓二剂 二诊,一月九日,上方服一剂后,身热已退,排出恶臭大便甚多。连服两剂,体温正常。又验了白细胞,/立方毫米。舌上薄苔而稍腻,食滞化而未尽,再用保和丸调理而愈。 这就是我治疗温病的主要点,甭管卫、气、营、血,都不是越凉越好,老是要懂得宣阳,一个凉,一个滋,都错了。那么西医的抗生素对不对呢?看情况,不行的话,就不跟他合作了,必须用宣阳的方法。 购书长按识别北京有哪些医院治疗白癜风北京哪家医院治白癜风最好 |
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