坏死性筋膜炎最新循证治疗综述

编译:胡宇倩/邵万金

病因和病理

特征性组织学表现:皮下坏死,多形核细胞浸润，纤维性血管血栓形成和被破坏的筋膜和真皮内的微生物。应尽早进行革兰氏染色和组织学检查，并可能确定可能影响初始抗菌药物覆盖率的其他可能的感染性生物体（如革兰氏阳性杆菌，真菌丝或孢子）。

手术探查

当疑诊坏死性软组织感染（NSTI）时（败血症，临床症状迅速恶化，皮肤坏死，水疱或皮肤捻发音），基于组织外观进行的一定范围的清创手术探查是必须的，如果仍存在问题，可通过探查来明确诊断。

作废://，真菌丝或孢子）。

临床疑似病例手术指征

虽然NSTI患者在其临床过程的早期阶段可能表现良好，但经常出现数小时内恶化，感染可能导致广泛的软组织坏死；一些最严重的NSTI病例发生在没有明显好发因素的年轻患者；偶尔在创伤诱发之前可能有上呼吸道或轻微皮肤感染史，但通常不会有这样的病史。

清创

初始清创的时机

未能认识到疾病的严重程度会延误最初的清创，反过来也会延误中转后的确定性治疗。手术治疗的延误与更糟的结果和更高的死亡率相关；在一篇综述中，与死亡率较高相关的唯一变量是年龄和入院24小时后的清创；另一方面，使用实验室危险指数LRINEC评分评估坏死性筋膜炎，确定24小时的清创延迟导致死亡率增加9倍。

医院

基于研究数据，我们建议患者在首医院进行初始清创，以便更快地控制感染源，只要有适当经验的外科医生就可以立即进行手术，可以减少死亡率。

一旦最初的清创已经完成，理想的情况下应该转诊医院，医院的多学科环境擅于处理这种性质和程度的复杂伤口，以便进一步清创，随后进行软组织重建和康复。

外科专家会诊

由于NSTI可能涉及任何解剖部位，应建立转诊方案，以便由最合适的外科医生进行初始清创。尽管存在外科亚专业化的趋势，软组织清创术仍然是一项基本的手术技巧，并且由于需要及时手术清创，一般外科医生会被多次要求进行NSTI的初始清创。四肢是最常见的感染部位（58％），其次是躯干（26％）和会阴（40％）（包括坏死性筋膜炎亚组，Fournier’s坏疽，），但头部和颈部，眶周区，手也可能受累，熟悉这些区域的局部解剖结构的外科医生能更好的进行初始和随后的清创手术。

一般准备

患者优化

术前应优化患者生理状况，并不延迟初次清创的时间；在ICU病房脓毒症患者应给于积极的液体复苏和正性肌力/血管活性药物支持；对于危重病人，应开放中心静脉通路，放置导尿管和肠内营养管,气管插管和机械通气也是必要的；请麻醉科医师会诊，首选全身麻醉；应查血型和交叉配血，备血液制品。

抗生素

抗生素应该早期和经验地进行使用，直到实验室收到手术标本，然后确定致病菌；经验性治疗应该包括覆盖G-和G+菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，以及抗核糖体试剂如克林霉素，以通过产生外毒素来覆盖G+菌，从而抑制快速进展的NSTI；在怀疑诊断时，开始手术以及在术中再给药时使用适当的药物，这取决于手术的时间。

术中准备

讨论预期患者体位-截石位，仰卧位，俯卧位，侧卧位；在患者进入房间之前，应该将手术室温调至30°C，特别是需要暴露大面积体表或生理不稳定患者；无论患者是否从彻底清创中获益，低温会加重凝血障碍和失血，并且影响术中和术后治疗。

疑似病例局部探查

对于NSTI的临床诊断不太令人信服的患者，可以做一小的皮肤切口并将其分离至筋膜层；已经确诊了“坏死性筋膜炎”，所涉及的筋膜不会粘附在相邻的组织，这使得外科医生可以用手指沿着筋膜平面很容易地进行分离；局部探查也可以检查深部的脂肪和肌肉。

清创手术

初始皮肤切口通常包括所有明显坏死的皮肤，如果没有坏死皮肤，应在病灶中心区域切开，类似于脓肿的引流；倡导清创的环形模式，从最严重的区域开始，逐渐向外扩展，直到遇到健康的软组织；不应考虑随后的重建，因为这样会影响全面的手术清创；感染性休克和肾衰竭的发生率以及死亡的可能性都会随着初始清创不完全而增加，最初的手术清创应该积极进行，根据皮肤的外观，坏死区域通常远远超出最初预期的范围（见图1）。

图1、坏死性筋膜炎初次清创术

清创要点

使用手术刀片和弯剪刀对坏死组织进行快速有效的初始清创，潜在的皮肤毛细血管网的血栓形成先于明显的皮肤坏死，并且在清创过程中，病变区的切口不会出血。清创应超出病变范围直到健康组织，看到正常出血为止。应彻底探查伤口的边缘和深度，以确保没有感染播散的区域。在清创过程中，应从多个部位获得多个组织活检和培养物，贴上标签，并发送微生物学和组织学评估以确认致病菌，并指导应用敏感抗生素和抗菌敷料。应用广谱抗菌液，如0.％次氯酸钠（1:20Dakin溶液[即0.5％次氯酸钠]稀释于无菌水或生理盐水）重复冲洗伤口。在最初和随后的清创时，伤口边缘的标本也应该送去进行病理检查，以确认组织学和微生物学检查结果符合术中评估所有坏死和感染组织已被清除。在显微镜下检查时，显示正常的组织经常表现出广泛的血管血栓形成，且有可能发生全层坏死。正因为如此，根治性清创是合理的，特别是组织表面出血少的情况下。应该使用电灼法彻底止血。在这种情况下，最好避免注射稀释的肾上腺素，尽管其在烧伤手术中用于减少失血。但是肾上腺素注射会促进沿筋膜平面的感染播散或损害组织活力。一旦清创完成，应使用抗菌敷料。我们使用0.％次氯酸钠（1:20达肯溶液[即0.5％次氯酸钠]稀释在无菌水或盐水中）的初始敷料，用可吸收纱布层覆盖固定。患者被送回重症监护室进行持续护理，抗生素，液体治疗和营养支持。

辅助手术

粪便转流

一些患者从转移性结肠造口术中受益，以减少肠道细菌对继发性伤口污染的风险。为了获得最大益处，应该在手术过程的早期行结肠造口术。术前讨论应确定造口的位置，造口方法（腹腔镜或开放）以及可能的回纳时机。

直肠分流装置

对于肛缘受累病例患者侵入性较小但非常有效的措施是插入直肠分流装置。带有充气气囊和灌注口的硅胶导管（例如Flexi-Seal）。尽管是有效的，但它们可能会泄漏或堵塞，因此需要粪便软化以达到正常引流，并发症有直肠侵蚀和出血。

围手术期护理

二次手术和后续清创术

在手术室行二次手术应该在最初清创后24小时内安排和进行，在该时限内患者生命体征恶化可能需要早期干预，平均而言，需要进行3-4次清创，尽管有报道在进行确定性重建手术之前，有的病人超过3-4次清创。

实验室感染标志物表明需要早期或重复清创。除了标准的血液检查和定期的临床评估之外，每6-8h应该至少获得一次，但最好是两次的C反应蛋白（CRP），乳酸或降钙素原（PCT）水平以协助评估。尽管在NSTI的特定背景下使用这些生物标志物的经验有限，但这些已被用于判断其他感染的严重程度。在可用的生物标志物中，PCT与感染严重程度和随后的器官功能障碍密切相关。PCT也有助于指导抗菌治疗的适当时间。

创面护理-敷料

适当的伤口敷料的目的是为伤口愈合提供最佳的环境。抗菌敷料在外科清创术中发挥重要补充作用。

创面护理-局部抗菌敷料

治疗NSTI时用于减少生物负荷和表面污染的可用局部用抗菌剂包括0.％次氯酸钠（稀释于无菌水或盐水中的1:20达肯溶液[即0.5％次氯酸钠溶液]），聚六亚甲基双胍（PHMB）/甜菜碱（即Prontosan），碘伏，醋酸，醋酸麦芬胺和各种银离子敷料。

创面护理-负压伤口疗法（NPWT）

NPWT的支持者已经将该设备应用于坏死性筋膜炎的治疗，方法就是对肛周和会阴部创口进行可靠的封闭，并进行持续负压吸引（见图2）。

图2、坏死性筋膜炎清创术后负压伤口疗法

手术重建

在所有坏死区清除之前，不应进行明确的覆盖。然而，临时（同种异体移植物）覆盖对于保护伤口并减少热量和降低液体损失以及限制由开放伤口引起的炎症和高代谢反应至关重要。这为患者恢复生理机能提供了时间。

一旦不再需要额外的手术清创，伤口覆盖和关闭是下一个目标。大多数NSTI病例适合用游离皮肤自体移植以获得持久覆盖。根据感染部位的不同，一些患者可能需要局部肌肉或筋膜皮瓣覆盖暴露的骨表面，肌腱或神经血管结构。

会阴重建

Fournier’s坏疽和严重的会阴NSTI病例面临独特的重建挑战,包括残余的阴囊皮肤游离，植皮，以及带蒂或游离皮瓣移植。带蒂股薄肌瓣，大腿皮瓣和随机皮瓣常用于会阴重建，结果满意，发病率最低。

康复

根据患者的年龄和合并症，NSTI之前的患者功能水平，手术干预的具体阶段以及NSTI的严重程度和位置来设计具体的计划。可以使用许多疗法，包括力量和灵活性训练，夹板，疤痕治疗，职业疗法和进行日常生活活动的训练。与年轻患者相比，老年人的身体局限性和能量水平随着时间的推移缓慢改善。

并发症和死亡率

NSTI确诊病例的死亡率从9%到高达25％。国家外科手术质量改进计划的数据表明，美国的死亡率低于20％。这与20世纪90年代的汇总分析结果相比较是有利的，报告的平均分析率为34％。与其他患有此病的患者相比，免疫功能低下的人更容易患NSTI并且经常出现晚期死亡率。

总结与推荐

坏死性软组织感染（NSTI）是皮肤和软组织感染疾病谱中最严重的。美国确认归因于NSTI病的死亡率约为20％。该疾病的病因、发病部位、初始和后续清创的范围以及重建的方式和复杂性是不同的。在初诊时，疾病的严重程度常常被低估。NSTI可涉及皮肤和软组织的各层或全层，包括皮肤层，皮下脂肪，筋膜和肌肉以及其他结构。

当疑诊NSTI时，应进行手术探查以明确诊断，如果仍有疑问（特别是高危患者，如糖尿病或免疫功能低下），应基于组织外观和患者的全身状况进行清创到必要的的范围。我们建议最初医院进行，而不是延迟清创转诊病人，只要有适当经验的外科医生在现场即可进行手术。延误手术与更糟的结果和更高的死亡率有关。一旦进行初始清创，我们建议进一步转诊到医院，医院的多学科环境擅长处理这种性质复杂的伤口、随后的清创范围、软组织重建和康复。

抗生素应该早期和经验性用药，应覆盖G-和G+性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应与抗核糖体药物结合，以覆盖通过产生外毒素导致NSTI快速进展的G+性菌。可接受的抗生素方案包括给予碳青霉烯或β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂，以及克林霉素（成人每8小时静脉注射-mg，以及儿童每8小时分次注射40mg/kg），以及具有抗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）活性的药物。抗生素治疗应适应术中清创标本的革兰氏染色、细菌培养和敏感性结果。

术中发现通常比术前评估更严重，应该与患者及其家属讨论是否需要进行额外手术（例如造瘘术）或更广泛手术的可能性，应告知该疾病的真实预后。

最初的手术清创应积极进行。并延伸到健康组织，直到观察到有正常出血，外科医生确定没有感染播散的区域。应多点获得组织活检和培养物，并送微生物学和组织学评估，确认致病菌以指导抗生素治疗。在最初和随后的清创过程中，伤口应该用广谱抗菌溶液反复和大量冲洗，完成清创后应使用抗菌敷料，一旦感染控制，应用负压伤口疗法作为辅助治疗。

二次手术是必须的，应在初始清创后24小时内进行，平均需要3-4次清创，除了标准的术后血液检查和定期临床评估外，建议每6-8小时检测一次降钙素原、C-反应蛋白和乳酸水平，这些实验室感染标志物有助于确定重复清创的时机。

直到所有坏死区域彻底清创后应用确定性覆盖手术，然而，临时性覆盖可以保护伤口，免于干燥和感染，减少热蒸发和液体丢失，限制炎症和高代谢反应，从而使患者能够恢复生理机能。一旦不再需要进行额外的手术清创，应计划进行确定性的伤口覆盖和闭合，包括自体移植、筋膜皮瓣或肌瓣覆盖。

坏死性筋膜炎（NF）治疗流程图

参考文献：

RogersAD,ShahrokhiS,Surgicalmanagementofnecrotizingsofttissueinfections.UpToDate.

河南肛肠微创技术交流

作者简介：

邵万金

医院肛肠科主任医师

医院/南医院肛肠外科主任医师；

美国佛罗里达Cleveland医学中心和Minnesota医院访问学者；

美国结直肠外科医师协会InternationalFellow(FASCRS);

ASCRS新技术委员会委员（-）；

国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员；

中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员；

中国医师协会肛肠医师分会常委；

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员；

世界华人消化杂志编委（-）；

ClinicalandexperimentalGastroenterology审稿人。

在国际知名杂志BritishJournalofSurgery和专业权威杂志InternationalJournalofColorectalDiseases发表SCI论文3篇，并被美国结直肠外科医师协会教科书收录（TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery）；曾获得-年度南京市第八届自然科学优秀论文奖；年应邀参加美国结直肠外科医师协会（ASCRS）年会并作大会报告；荣获年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖；《中华结直肠肛门外科学》和《肛肠外科手术学》编委。

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