临床集锦

浅议辨证论治者的品格修养

医院陈津生

对于辨证论治者品格修养的高度概括莫如“用药如用兵”这句话，其中包含着丰富的内容，几乎涉及了医者品格修养的方方面面。这里仅谈一谈智与勇两者的关系对临床辨证论治的影响。

一个合格的临床医生，应该是智勇平衡的。医者的学识是智，医者的品格是勇，两者的关系的和谐可以用正方形做比喻，智是正方形的高，勇是正方形的底。在两者平衡的情况下智越高正方形越大，其医学修为越高，应对疑难、危重症的能力就越高。如果两者不平衡，智高于勇，会因犹豫不决而失去许多机会，勇胜于智，会因缺少全面考量而莽撞处置。所以古人有：“偏施智则贼，专恃勇则莽”的告诫。前辈医家也总结了许多精辟的要诀，这里就结合几个临床案例作一简要介绍。

治外感如将，要有胆有识：

外感病常常猝然而至，以来势汹，变化快为特点。如将：如勇敢果断的将军；有胆：要求医者要冷静、镇定，有足够的风险承受能力；有识：有丰富的中医学识与临床经验，面对复杂多变的病症，能够迅速、准确地进行判断。两者结合才能迅速找到病因，果断予以处理。否则，延误治疗或处置失误都会导致变证百出甚至无可挽回。面对急重症时也应如此。

医案一、李某某、男、27岁，-3-20就诊：

高烧12日，虽经西药对症及中药的治疗，体温始终持续在39-40℃，神疲不寐，极度乏力，行走需人搀扶，畏寒，不思食，舌暗红、苔白略厚，脉弦滑。前所服用药方是以清热解毒为主。

予祛风散寒之方：柴胡25g、桂枝10g、干姜10g、黄芩15g、天花粉12g、牡蛎15g、生草6g，五剂，水煎服。每剂两煎两服，每四小时一服。

3-23：白天体温下降，恶寒解，每入夜仍身热炽盛，不寐，神昏谵妄，独语如见鬼状，清醒时则与家人说：自己之命将绝，已有坏人将其死期输入电脑程序并已启动，自己虽拼命抗争已无力阻止。现胸胁疼痛难忍，大便五日未行，苔转黄厚少津，脉弦滑。

上方加通腑安神之品：柴胡25g、桂枝10g、半夏15g、黄芩15g、党参15g、龙骨30g、牡蛎30g、茯苓30g、川大黄9g、蜈蚣1条、朱砂1.5g冲、生甘草6g，生姜15g、红枣6枚，四剂，水煎服。每四小时一服，若热退则间隔八小时一服。

服药当夜，便通，体温降至38℃左右，已可入睡。次日白天体温正常，入夜体温又升至38℃左右，但是胸胁痛止，一夜安卧，神识转清。苔转薄，舌略红润。嘱忌食荤腥，以素粥和其胃气。

上方柴胡减至15g、川大黄减至6g，加竹叶10g，三剂。日一剂分两服。

3-27：体温正常，夜间偶有梦呓，便通，纳增，舌略红，苔薄白润，脉滑。继以小柴胡汤加茯苓、五味子、百合、知母、竹茹、炒麦芽，以善后。

按：此案风邪外袭而发病，由于治疗不当，表邪未解又深入少阳，扰及少阴、厥阴，使魂魄不宁，成为阴阳两感之危重症。第一方虽已切中病机，但药力偏弱，未能有效阻止邪气深入，后以大剂量表里双解，病势方才转危为安。

医案二、李某某，男，48岁，本院心内科监护病房，住院号：，-9-6会诊：

患者大面积心肌梗死，心室壁几乎无运动，目前靠体外“泵”维持。患者倚靠而坐，四肢肿胀，扪之温热，颜面浮肿而光泽似涂抹了一层油彩，两颧色红如妆而暗，两目圆睁，头发根根直立，短气而喘，大便秘结，舌红，大片瘀紫斑，脉齐。元气大衰，魂魄浮越欲脱，命在旦夕。急以大补元气，回阳固脱之剂。

红参15g另炖、当归15g、龙骨30g、牡蛎30g、黄连10g、白芍15g、五味子10g、麦冬50g、山萸15g、红花6g、炙甘草10g，日一剂，水煎分两服，五剂。

9-14：主管医师来近几天患者病情趋于稳定好转，邀复诊。患者平卧，喘促明显改善，颧红已褪，面无光泽，大便不畅，舌转淡，瘀斑仍在，调整处方：减麦冬至40g、加红花至10g，日一剂，水煎分两服，七剂。

9-23：患者已脱离体外泵，四肢肿胀减轻，仍感短气，大便一直不畅，舌略红，瘀斑如旧，脉滑。加强养阴填精之力：麦冬加至60g、加生地30g、熟大黄3g、桂枝10g、丹参15g，水煎服，十四剂。

10-6：病情逐渐好转，已可下地活动。改用益气养血活血通脉之法，红参改为党参30g，加当归至15g、槐花至30g、熟军至5g；减红花至6g。嘱其长服。

按：-4-9得医院行冠脉搭桥术后，恢复良好，一如常人。西医主管医师称：这是心内科到目前为止所有大面积心肌梗死、心源性休克患者中，唯一幸存者。此案来势凶猛，病势危重，可谓稍缓即逝。其成功获救，堪称中西医结合的典范。

医案三、黄某某，女，81岁本院住院，-8-5就诊：

患者患脑梗塞已数年，长期卧床，用平车推来门诊。因高烧入院治疗已一月余，诊为肺部感染，西药对症治疗，肺部体征减轻，但体温始终不降，持续在39-40℃之间，用解热镇痛药可短时下降，不久又恢复高热。除短暂入睡外整日高声呻吟，四肢拘挛，两手拳握，面微赤，大便不通，隔数日用灌肠解决。喉间有白粘痰涎不易咳出，舌略胖淡，苔薄白润，脉细滑数。

处方以清热通腑为法处方：黄连10g、黄芩15g、黄柏15g、栀子10g、天花粉15g、川大黄6g、胆星10g、竹茹10g、菊花12g、生龙骨30g、生甘草6g、生姜15g、红枣3枚，五剂，日一剂，水煎分两服。

8/10复诊：服至第三次后大便下行，体温降至正常，患者不再高呼呻吟，至今未再升高。上方加车前子10g、石苇15g，继服七剂，服法同前。

其后病情稳定，二便通调，体温正常。

按：中风后卧床日久，又因肺部感染而高烧，则高烧为标，急则治标。虽久病高龄，但三焦热结腑气不通为主要病机，用通腑泻热之剂，三服而热退。

治内伤如相，要有方有守：

内伤病由于元气已伤，需要持久的治疗，不能急于求成。如相：如宰相，有能包容之海量胸怀；有明察之慧眼。有方：无论多复杂的病症，都能找到应对的治法；有守：治则与处方一经确定就应该耐心等待，不要频繁变换治法与处方。

医案四、李某某，女，22岁，血液病研究所住院病人，-11-16就诊：

诊为：恶性淋巴瘤并行骨髓移植，病情未见好转。现已高热数月，用遍各种抗生素不效，继发真菌感染。影像：肝脾可见散在斑点。蜷缩在床，头发全部脱落，面浮色白，短气懒言，高热时自觉头昏沉，无明显畏寒，微有汗，大便通畅，纳差。舌胖大，苔略厚而白，脉滑。

处方：黄芪15g、党参20g、白术20g、半夏15g、石膏30g、知母15g、麦冬30g、桑枝30g、双花15g、乌梅10g、地骨皮15g、鳖甲15g、百合15g、大青叶15g、竹茹10g、生甘草6g，日一剂，水煎分两服。

服后体温逐渐下降，服毕体温恢复正常。至12月20日，拒绝西医后续治疗，返回沈阳，此后一直用电话联系调整处方。

-1-12期间曾两次发烧，T37.9左右。现体温基本正常，苔黄厚，纳呆，不思饮，大便正常，已停用所有西药。

处方：党参15g、白术20g、麦冬30g、乌梅10g、藿香10g、防风10g、地骨皮15g、鳖甲15g、百合15g、大青叶15g、竹茹10g、竹叶10g、半夏15g、生甘草6g，日一剂，水煎分两服。

1-30：仍贫血。乏力，动则微咳，左胁下隐痛，纳呆，不汗出，苔黄厚。加用生晒参10克。

-3-6全面检查：血沉40；淋巴17%；强化CT：肝脾散在点状病灶较一月增大，经会诊确定为淋巴瘤侵润。血色素；白细胞4.1；血小板；肝肾功能均正常。体温一直正常，恶心，纳呆，乏力、无汗、眠差、大便1-2日一行不畅，月经量少，舌苔减，仍略厚色白。上方去焦三仙；加瓜蒌30g、鳖甲15g、炒麦芽30g，日一剂，水煎分两服。

-7各项检查基本正常，唯肝内结节影略增大但变浅、肝膈面结节明显变小。食眠均好。

此后几乎每月电话联系，药方仅有小的调整。病情稳定体质逐渐恢复，至年已恢复工作。同年9月2日来津，现长发披肩，面色红润，体格健壮。各项检查均在正常范围，脉略滑，舌苔薄黄。调整处方，嘱其隔日一服，以巩固现有疗效。

按：此案用药长达四年，属于守方，最终获得了良好的疗效。

医案五、刘某某，男，78岁，离休干部，/3/18床边会诊：

咳喘高热，住院两月余，诊为肺心病心衰；糖尿病，每日注射胰岛素三次。各种抗生素治疗无效，体温始终在38-39℃不降，已发出病危通知书。现面黑，喘促，语声低弱，形销骨立，整日吸氧，耳聋，不思饮食，舌苔黄、滑腻厚重，脉细滑数有力。投以秦艽鳖甲散化裁，七剂，日一剂，水煎分两服。

服毕诸症大减，自己感到从未有的呼吸舒畅，体温降至正常，苔略减，脉滑数有力。前方继服，一周后出院，此后一直服用中药调理。

9-12再诊：自觉腰痛，余尚好，血糖控制得较好，纳食及体力均明显好转，已可下楼活动，苔白略厚，脉滑数。调整处方：

山药20g、白术12g、牵牛子10g、鸡内金10g、党参15g、黄芩15g、当归12g、菟丝子15g、山萸15g、天冬、麦冬各20g、生地黄30g、五味子10g、知母、黄柏各15g、桂枝6g、车前子10g、砂仁10g、桑皮20g、骨皮20g、黄精30g、沙苑子15g、生甘草6g、生姜15g。日一剂，水煎分两服。

直到年，生活基本自理，偶有感冒，未再发烧。一直在家休养。

按：多年的临床经验表明，对于老年体弱之人的感染性疾病，单纯的抗菌治疗难以收到预想的疗效，在扶正的基础上佐以祛邪才可能获得良好的疗效。不能因为有高热就以寒凉为法，须知有胃气则生，无胃气则亡。

校核

徐利亚

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创刊词、征稿启事

长按







































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