主讲人

胡亚男，黑龙江伊春人，医院中心城社康服务中心，本科毕业于云南中医学院中西医临床专业，年考取广州医院中医内科学研究生，年毕业至今规培于广州中医院，喜好中医，并会在以后的职业生涯中矢志不渝地践行中医。

讲课实录

各位老师、前辈，师兄师姐，各位同道，大家晚上好，感谢班长的介绍，非常感谢姜老师安排的这次交流学习的机会，学生虽然中医学院毕业，但毕竟临床经验少，真正开始学习经方时间不久，知识积累也较少，所以这次跟大家分享一些对少阴病这几条的学习体会。有不对的地方，希望大家多提意见，批评指正，大家共同进步。谢谢~

首先我们来看宋本《伤寒论》的第条。

条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

本条文以“少阴病”冠首，“吐利，手足逆冷”酷似四逆汤证，但是却用了吴茱萸汤证，重点就在“烦躁欲死”上面。“欲死”形容“烦躁”的程度，阴寒虽然很旺盛，但是阳气也尚能与阴寒之邪抗争而导致烦躁。证为胃寒肝逆，浊阴上犯，中焦升降逆乱，而见吐利，阳为阴寒所郁而不能达与四末，是以手足逆冷。但阴寒之气虽盛，终究不是心肾阳虚阴盛可比的，所以用吴茱萸汤而不是四逆汤，用意就在于温肝降胃，通阳泄浊，这是第一点。

第二点，并且虽然以少阴病冠首，却并不是阴寒至盛之证，为少阴阳虚不甚的轻证。虽有手足逆冷，亦如柯韵伯所言，多指手掌而言，四肢之阳犹在也。而见胃寒肝逆，浊阴上犯，所以治疗上温镇以和土木，治疗胃气虚，中焦而有寒饮者的人。

第三点，本条文与伤寒条“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”对比，我们可以发现，一则死症，一则主生。陈亦人指出：吴茱萸先见手足厥冷，而后烦躁，且以烦为主，表明阳气尚可与阴邪相争，而条见吐利躁烦，且以躁动为主，虚阳勉强与阴邪相争，残阳欲绝，预后不良。

第四点：陆渊雷说：吴茱萸汤证，为局部胃肠之寒，非全身虚寒，当属太阴，非少阴也。说到太阴，吴茱萸汤的证当以呕吐为主，且如陈修园曰：此证的呕吐多具有酸味。而太阴中理中汤要浅一层，患者虽然吐利，却未至烦躁，吴茱萸汤证病人因吐利而烦躁，烦属于心，躁属于肾，故病在少阴无疑，吴茱萸汤的吐利，由肝木凌土而成。《金匮要略》中有云：呕而胸满者，吴茱萸汤主之。所以陈修园说：吴茱萸汤无论噎嗝反胃皆可用，惟以呕而胸满为据。

我们接着分析下面条文，到条，讲的是少阴的咽痛证。

条：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。

这一条讲的是少阴病阴虚，虚火上炎的证治，猪肤就是去掉肥肉的猪皮，猪呢属于水畜而肤甘寒，气味先入少阴，益阴除客热，止咽痛，加上白蜜甘以缓急，润以除燥而烦满愈，白粉甘能补中，温能养脏而泄利止。

徐灵胎曰：此方能引少阴虚火下达。我们来分析一下症状。少阴虚寒下利，利久阴液耗伤，虚火沿着少阴经，循喉咙，挟舌本，其支者，从肺出络心，注胸中，虚火循经上扰，经气不利，可见咽痛，胸满，心烦等证。陈亦人说：本证主寒主热均不确定，既非传经之热，故不用苦寒，亦非阳虚，不用姜桂附，乃阴伤，虚火导致的咽痛，所以用猪肤汤。

周禹载曰：仲景于少阴下利心烦，主用猪苓汤，于咽痛者，用甘草桔梗汤，一导热育阴，一则散火开邪，上下分治之法，亦云尽矣。今于下利咽痛胸满心烦四症兼见，另主猪肤汤一法者，其意安在？彼肾司开阖，耗伤阴液，胃土受伤，而中满不为利减，龙火上结则君火亦炽，而心主为之不宁，故以诸物之润，莫猪肤若。

条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。

本条所述少阴阴火客于经脉而生的咽痛，当伴有轻度的红肿，舌红少苔，脉细数等证，因条文叙述的过于简单，我们以方测证，轻者用生甘草清热解毒，重者用桔梗汤，桔梗开之肺利咽，且有排脓除痰，观其后世用于治疗肺痈吐脓，亦可证明。唐容川说：此咽当做红肿论，故宜泻火以开利，以甘草引之缓之，泻上焦之火，而生中焦之火，则火气退矣。较为中肯。

胡希恕老先生说：咽痛较桔梗汤再重者，可选用小柴胡汤加石膏桔梗，最重者，发为扁桃体脓肿，当选择增液汤合白虎汤或者玉女煎加马勃、大青叶之类，我们可参考。

条：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。

本条讲的是咽中创伤破溃的证治，多为邪热痰浊损伤少阴之络，使咽部溃烂，声门不利，或者是咽部外来的创伤，为咽痛的重症。方中半夏、鸡子白、苦酒组成，半夏涤痰散结，开喉痹利音，鸡蛋清甘寒利血脉，止疼痛而又利咽喉，米醋收敛创面，活血化瘀止痛，服用法中强调少少含咽之，使得药物直接作用于创面，是故徐灵胎谓之为“内治而兼外治法”也。

条：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

这条讲的是少阴客寒的咽痛的证治，以方测证，我们可以得知，半夏辛温涤痰，桂枝辛温散寒，甘草甘平缓解疼痛，其人虽有咽痛，而无烦渴，心烦，不眠等证，成无己曰：甘草汤主少阴客热咽痛，桔梗汤主少阴寒热相搏咽痛，半夏散及汤主少阴客寒咽痛也。本方之配伍深合《内经》：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦”之旨。

以上几条就是少阴咽痛的内容。首先我们知道，咽痛病忌发汗，忌寒下，故甘草、桔梗、苦酒汤三方，皆用和解之法，惟半夏散及汤为辛散温解之法。而无清热解毒之法。

咽痛病症在《伤寒论》中涉及的条文一共11条，寒热虚实都有，见于诸篇，而尤以少阴病分布条文居多，而以实热证偏多，热邪客少阴经络，咽部红肿可用甘草汤、桔梗汤治疗，证见条；太阳病误下的变证的咽痛，证见条；阳明中风的肺胃热，上蒸咽喉，证见条；太阳火逆火毒上攻导致的咽烂，证见条；厥热胜复邪热灼咽，条。虚热证中，条猪肤汤证、条苦酒汤证；寒实证，条半夏散及汤证；虚寒证中，条少阴亡阳证、条通脉四逆汤证；寒热错杂证，见咽喉不利的麻黄升麻汤证。临床中我们可以根据以上加减治疗咽痛的种种不同。

而生活中我们最常见的经久不愈的慢性咽炎，嗓子发哑，发痒，甚至不能多讲话的的症状，多数因为慢性的虚损，肾精不能上乘咽喉所致，治疗上应以鼓舞肾气，填补肾精，加上疏通咽喉为主，而不要一味地清热解毒，导致身体素质逐渐下降。咽部疾患反复发作，应以补益潜纳为主，短时间亦不易恢复。咽喉虽然弹丸之地，可是气体出入的通道，水谷必经之路，所以病因复杂，病情变化多端，所以不要因为一时的疏忽而忽视了咽喉的症状。

记得以前在心内科轮转的时候，有一个60多岁的老太，是主任同学的妈妈，晚上要下班了的时候来住院，本身是一个尴尬的事，因为她是嗓子痛，要不是因为呼吸科没有床了，也不会来到心内科住院。主诉就是嗓子痛2天，身体说不出来的不舒服，其他没啥不舒服，既往高血压病史，因为病情不是专科病，所以也没有太在乎，急查的血常规、心电图等等也没见异常。可是到了半夜，老太太胸闷、胸痛、气喘，急查心酶、肌钙蛋白全都飙起来，心电图也是心梗的典型表现，急诊通道做了PCI，救回了一条命。要不是因为是种种原因，怎么会住在心内科？所以门诊见到咽痛的患者，一定要问细一点，尤其是年龄大的，既往有基础病的老人家，不一定就是上呼吸道感染，扁桃体发炎这种简单的疾病。咽喉要道，守护好了，可以避免很多疾病的发生。

《素问·阴阳别论》篇中说：“一阴一阳结，谓之喉痹”，《内经》上说三阴三阳：一阴为厥阴，二阴为少阴，三阴为太阴，一阳为少阳，二阳为阳明，三阳为太阳。“喉痹”一名在《内经》多处可见到,“喉痹”发生与少阳、厥阴、太阴、阳明经脉有关，其中少阳发病者有7条，厥阴发病者有1条。因此“喉痹”产生与少阳、厥阴关系较为密切。王冰说:“一阴谓心主之脉，一阳谓三焦之脉也，三焦心主，脉并络喉，气热内结，故为喉痹。”原文“一阴”指厥阴，手厥阴心包经、足厥阴肝经。“一阳”指少阳，手少阳三焦经、足少阳胆经。肝胆属木，易化火，心包三焦属火，四经皆从热化，其经脉并络于喉，若邪结厥阴与少阳，则郁而化火，火性炎上，循经上行薰蒸咽喉，消灼阴液，出现咽喉红肿疼痛，吞咽不爽，发干等症状，这些症状统称为“喉痹”。这个“火”包括外受风热火邪与内之虚火，或肺热、肺胃热，或内外相搏，都能引起咽喉诸疾。所以提出“一阴一阳结，谓之喉痹”真是一个高度的概括。

然而当我们说清楚一阴一阳的的时候，发现并不能完全解释临床上出现的症状，所以读到吴雄志老师书的时候，提到咽喉截，截断的截，提到一阴为少阴，一阳为少阳，冬不藏精，冬伤于寒，春必病温的道理，都属于少阴，至春之时，转出少阳，自咽喉化热内陷少阴，发生急性心内膜炎、肾小球肾炎等等，厥阴化热，兼顾少阴。本身咽喉疾病与季节有关，综合治疗，效果也会出的来。

条：少阴病，下利，白通汤主之。

这一条呢叙述症状很简单，根据方证我们可以反推断，本条文的是少阴病虚寒的下利。结合条的脉微者，可以知道本条的脉也应该是脉微的。根据方药来分析，干姜、附子，则知道为脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，所以可见恶寒，四肢厥冷。根据条，“面色赤者，加葱九茎”，所以可以知道，白通汤症候的话，应该有面赤，阴盛格阳，加葱白急通上下之气机。白通汤方药加减上也为四逆汤去甘草加葱白，恐甘草性缓，加葱白加强宣通之力，破阴回阳。

条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。

这一条是承接上一条的白通汤的证治，然后讲明了服用白通汤后出现格拒的证治及其预后。证如条，予以白通汤后病情没有好转，反而出现利不止，厥逆无脉，干呕，烦，成无己说：此为寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱。《内经》上面说：逆而从之，从而逆之，逆者正治，从者反治，此之谓也。加入咸寒苦降的猪胆汁，人尿以反佐，使得热药不被阴寒之邪气所格拒，截断病情往少阳发展。成无己诠释通脉四逆汤有云：胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，可见胆汁仍有补益的作用，结合人尿，使得阴阳格拒之气通调。而有关预后的话，尤在泾在《伤寒贯珠集》中说：脉暴出者，无根之阳，发露不遗，故死，脉微续者，被抑之阳，来复有渐，故生。

但是读到胡希恕老先生的书的时候，言白通加猪胆汁可改为通脉四逆加猪胆汁主之，可能为传抄的错误。白通汤中葱白为辛温发汗药，再加姜附发汗力更强，温中逐寒、振兴沉衰，姜附之作用也，而白通汤中姜附的量不及四逆汤，更不用提通脉四逆汤。其实葱白通阳未可厚非，但是通阳是所谓通津液以发汗，而与上一条对比，“少阴病下利，白通汤主之”，为少阴病而见下利，即所谓表里通病，与太阳阳明合病而下利者，用葛根以发汗是一样的道理。

还有就是条、条的对比，少了“脉微者”。脉微，更不可用葱发汗，发汗了，就会出现利不止，厥逆无脉，干呕烦的险症。所以用通脉四逆汤加猪胆汁才是正法，以供大家参考。

、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

这一条，阳虚水泛的证治，少阴虚寒，水气不化，水寒之气泛滥为患，外攻于表，四肢沉重疼痛，内浸渍于肠，可见腹痛下利。而水气为病，变动莫测，所以真武汤就有很多或然证，水气犯肺则咳嗽，水气犯胃可见呕，犯肠可见下利，膀胱气化不利，可见小便利。总属肾阳虚而见水气致病为患，治疗就以温阳化气利水，与82条真武汤证，病机相似。但与67条苓桂术甘汤相比，一则脾阳虚为主，一则肾阳虚为主，一则温脾化饮，一则温肾利水，温阳化气利水。

对于真武汤的组成，附子辛温助阳，白术健脾燥湿，生姜宣散水湿，芍药活血利水，敛阴和营，又可制姜附燥热之性，相辅相成。对于方后的加减法，前面一些符合仲景常规加减法，最后言“呕者，去附子，加生姜”，众多异议，甚至有人说“真武汤去掉附子，何谈真武”，胡希恕老先生书中直接言明：方后加减为后人附会，当不为仲景原文。

、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

这条说的是阴盛格阳的治法，里寒外热是辨证的眼目。里寒是指肾阳虚衰所致的阴寒内盛，于是会出现下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝等等症状，外热是指虚阳被格于外的假热，阳虚阴盛，所以会“身反不恶寒”。接下来是“面色赤”，接在“身反不恶寒”后面，看上去像主症，而结合条文下面加减法，我们可以看出，面色赤当属或然证，也就是后世说的戴阳证，即阴盛格阳于上，与阴寒内盛而见身反不恶寒的阴盛格阳于外不同。格阳于上，治疗以白通汤，格阳于外，用通脉四逆汤。

再看条文中的或然证，阴寒内盛格阳于上见到面色赤，阴寒内盛，气血瘀阻，证见腹痛；阴寒犯胃，可见干呕；虚阳上浮，郁于咽喉，循经上扰，可见咽痛；阴液内竭，即使利停止了，脉仍然不出。陈亦仁说：通脉四逆汤证，可治的关键全赖尚有一丝残阳，若无面色赤，身反不恶寒等证，是纯阴无阳之死候。一语中的。

而方后加减法，面色赤加葱白以通阳，加了九茎葱白，而白通汤加了四茎，从这里都可以看出他是一个重症；腹痛，加芍药利血脉缓急止痛；干呕者，加生姜和胃降逆；咽痛时，加桔梗利咽，去芍药酸敛；利止脉不出是阴阳俱竭，气血大衰，故去桔梗，加人参益气复脉。

通脉四逆汤实为四逆汤的重症，然而今日的医疗环境下，能见到如此重的症状来找中医治疗的，很难见到，都属于西医休克状态了。西医有一套有效的抢救方式，某种程度上会优于中医，但是我们可以首先回顾一下四逆辈的应用，我们以四逆汤为中心，附子干姜甘草，替换干姜为麻黄，就有了条的麻黄附子甘草汤，表里关系就体现出来了；去掉甘草，干姜附子汤，61条“昼日烦躁不得眠，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”；易干姜为芍药，就有了68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤”，治疗脚挛急的芍药甘草汤，漏汗的桂枝加附子汤；亡血脉微的条四逆加人参汤，加一味茯苓，就有了“伤寒，发汗或下后，病仍不解，烦躁”的茯苓四逆汤；易甘草为葱白的白通汤，戴阳证的白通加猪胆汁汤，倍姜的通脉四逆汤；厥阴在经的手足厥寒，脉细欲绝的当归四逆汤，内有久寒的当归四逆吴萸生姜汤；肾阳虚衰水饮泛滥，心悸头眩，身瞤动，振振欲擗地，小便不利，下利的真武汤；真武汤生姜易人参，重用炮附子，温经逐寒，补益元阳的附子汤等等……四逆在整部伤寒的三阴病中应用很广，《伤寒论》太阴病篇条：“当温之，宜服四逆辈”，而三阴病的一个基本的特征就是里虚寒，从三阴病的欲解时我们也可以看出，三阴经欲解时的时间是递进关系的，所以四逆辈不仅适用于太阴，也适用于厥阴、少阴，四逆辈对于在疾病萌芽阶段就被遏制，起到了相当的作用。

推而广之，我个人觉得阳不足阴有余之阳虚病症，均可以适当辨证给予，并且对于气机周流来讲，用阳药行阴令，实现右路的敛降，实现阳气的归根、潜纳，对于气机更好地生发更是一种促进。所以辨证前提下，四逆辈的早用、适量用，可以达到防微杜渐，不治已病治未病的目的，这也就体现了四逆辈的价值，体现了今晚这几条的价值所在。

今天就跟大家分享到这里，以后有机会跟大家继续互相学习，仓促错误之处，请大家批评指正。谢谢大家的聆听。

注：本文为胡亚男老师根据年8月20日在深圳市中医经方协会







































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